Hintergrundwissen zur Rehabilitation nach einer vorderen Kreuzbandrekonstruktion
Thema 1 - Das vordere Kreuzband
Das vordere Kreuzband (VKB) verbindet den Schienbeinknochen mit dem Oberschenkelknochen. Es limitiert den Verschub und eine übermäßige Verdrehung des Schienbeinknochens gegenüber dem Oberschenkel (Quellen 1,2,3). Eine Ruptur des VKBs zählt leider zu den häufigsten Sportverletzungen am Knie (Quellen 4,5,6). Verletzt man sich das Band, so ist das Gelenk weniger stabil. Das kann die Kontrolle über das Knie im Alltag und Sport deutlich erschweren, weswegen sich viele für eine Kreuzbandrekonstruktion entscheiden.
Thema 2 - Die Operation
Bei einer vorderen Kreuzband-Rekonstruktion wird mit Hilfe eines Transplantats ein Ersatzkreuzband geschaffen. Für das Transplantat kommen verschiedene körpereigene und körperfremde Strukturen in Frage. Es können eine Sehne des/der Betroffenen selbst (Autograft), eine Sehne eines Spenders/einer Spenderin (Allograft) oder auch ein synthetischer Ersatz verwendet werden. Heutzutage wählen ÄrztInnen für die Rekonstruktion häufig einen Teil der Patellasehne, einen Teil der Quadrizepssehne oder die Semitendinosussehne (Quelle 3). Manche Transplantate haben einen Knochenblock an einem oder an beiden Enden (Quelle 3).
Alltagsaktivitäten und Übungen sind nach der Operation genau an die Belastbarkeit der einzelnen heilenden Strukturen anzupassen. Je nach Operationstechnik können sich hier große Unterschiede ergeben. Zu bedenken sind (falls vorhanden) die Entnahmestelle des Bandersatzes, dessen Fixierung im Ober- und Unterschenkelknochen und das neue Kreuzband selbst.
Thema 3 - Heilung der Transplantat-Entnahmestelle
Wird eine körpereigene Sehne zur VKB-Rekonstruktion genutzt, so muss die Entnahmestelle in den Wochen und Monaten nach der Operation heilen. Darauf sollte in der Physiotherapie Rücksicht genommen werden. Im Falle eines Patella- oder Quadrizepssehnen-Transplantats kann es notwendig sein, Übungen für den vorderen Oberschenkel (Quadrizepsmuskel) etwas zurückhaltender zu gestalten. Zudem wird der Kraftaufbau am Quadrizeps etwas mehr Zeit in Anspruch nehmen. Wurde hingegen eine Semitendinosussehne als VKB-Ersatz gewählt, so sollte mit intensiven Übungen für die Oberschenkelrückseite (Hamstringmuskulatur) etwas gewartet werden, um die potenzielle (Teil-)regeneration der Sehne (Quelle 7) möglichst effektiv ablaufen zu lassen.
Thema 4 - Heilung der Transplantatfixierung
Um ein neues Kreuzband zu schaffen und das Knie zu stabilisieren, benötigt das Ersatzband eine Befestigung an Ober- und Unterschenkelknochen. Dafür werden Tunnel in beide Knochen gebohrt, in welche jeweils die Endabschnitte des Transplantats eingeführt und mit verschiedenen Techniken und Materialien befestigt werden (Quelle 8).
Das Transplantat ist zu Beginn der Akutphase rein durch die verwendeten Schrauben, Fäden oder Stifte an beiden Knochen fixiert. Dies bietet zwar eine gute Grundfestigkeit, der Körper ist allerdings intelligent und belässt es nicht lange bei diesem Zustand. Er beginnt im Normalfall bereits früh damit, die beiden Enden des neuen Kreuzbandes an den Kontaktflächen zum Knochenkanal anzuheilen – hierdurch wird die Widerstandsfähigkeit der Verankerung deutlich erhöht (Quellen 9,10,11,12,13,14). In Studien an Tier und Mensch konnte aufgezeigt werden, dass diese Heilung sehr unterschiedlich ablaufen kann und von vielen Faktoren, wie beispielsweise Entzündungsprozessen, mechanischer Belastung, Operationstechniken und dem Transplantattyp abhängig ist (Quellen 9,10,11,12,13,14,15). Besonders in den ersten Wochen der Rehabilitation müssen diese Heilungsprozesse bedacht werden. Zu aggressives, aber auch zu vorsichtiges Vorgehen können deren Ablauf negativ beeinflussen. Erarbeiten Sie den optimalen Trainingsplan für die ersten Wochen nach der Operation deswegen unbedingt gemeinsam mit einem qualifizierten Physiotherapeuten/einer qualifizierten Physiotherapeutin.
Thema 5 - Heilung des VKB-Transplantats
Wird eine Sehne als Kreuzbandersatz eingesetzt, so durchläuft der Sehnenabschnitt außerhalb der Knochenkanäle (der Sehnenanteil innerhalb des Gelenks) einen Umbauprozess, der als Ligamentisierung bezeichnet wird. Hierbei verändert sich die Grundstruktur der Sehne bis sie letztendlich auf zellulärer Ebene jener eines normalen VKBs ähnelt. Die Ligamentisierung wird von vielen ForscherInnen in drei spezifische Heilungsphasen unterteilt: die Frühphase, die Proliferationsphase und die Remodellierung (Quellen 13,16). Direkt postoperativ ist das neue Kreuzband an sich relativ fest und robust, da es bezüglich seiner Mikrostruktur noch der entnommenen Sehne entspricht (Quellen 13,16,17). Im Zuge der Ligamentisierung verliert nun das Transplantat in den ersten Wochen/Monaten zunächst etwas an Festigkeit und Belastbarkeit, da reifes Sehnengewebe durch unreifes bandähnliches Gewebe ersetzt wird; erst mit dem anschließenden Heranreifen (Remodellieren) gewinnt die Struktur an Widerstandsfähigkeit zurück (Quellen 13,16,17). In Tierstudien erreicht der Bandersatz ungefähr 6-8 Wochen nach der Operation den Höhepunkt der Proliferation und damit den tiefsten Punkt der Belastbarkeit (Quelle 16). Anschließend geht es im Tierversuch ab der 12. postoperativen Woche in den Prozess der Reifung/Remodellierung über (Quelle 16). Es ist aktuell schwer zu sagen, ob diese Prozesse beim Menschen im selben Ausmaß und in derselben Geschwindigkeit ablaufen (Quellen 16,17,18,19,20). Es gibt allerdings ernstzunehmende Hinweise darauf, dass menschliche Transplantate im Vergleich zu tierischen weniger intensiv ligamentisieren, deutlich weniger Widerstandsfähigkeit verlieren und deren Umbauprozesse auch deutlich langsamer voranschreiten (Quellen 16,17,18,19,20). Im gesamten Reha-Verlauf muss die Belastbarkeit des neuen Bandes bestmöglich geschätzt und der Trainingsplan dementsprechend gestaltet werden.
Thema 6 - Die weitreichenden Auswirkungen einer vorderen Kreuzbandverletzung
Heutzutage wissen wir, dass eine VKB-Verletzung nicht nur Auswirkungen auf die Kniestabilität hat und deswegen auch nicht rein durch eine Kreuzbandrekonstruktion therapiert werden kann. Selbst Monate nach einer erfolgreichen VKB-Rekonstruktion können bei Betroffenen Auffälligkeiten im Gangbild (Quellen 21,22), bei Sprüngen (Quellen 23,24), beim Laufem (Quelle 25), bei der Muskelkraft (Quellen 26,27,28) und selbst in der Gehirnaktivität (Quellen 29,30) gemessen werden. Zudem hat eine VKB-Verletzung vielfach Auswirkungen auf die Psyche (Quelle 31) und auf die langfristige Kniegesundheit (Quellen 32,33).
Um so fit wie möglich zu werden, braucht es neben einer hochwertigen VKB-Rekonstruktion auch eine hochwertige Rehabilitation.
Thema 7 - Umgang mit dem gereizten Knie direkt nach der Operation
Die Zeit direkt nach der Operation ist von intensiven Heilungsprozessen und den damit einhergehenden Symptomen am Kniegelenk geprägt. Schmerz, Schwellung, Bewegungseinschränkungen, lokale Überwärmung und Schwierigkeiten bei der Ansteuerung der Oberschenkelmuskulatur sind typische Herausforderungen in dieser Rehabilitationsphase und völlig normal.
Das erste Ziel und Grundvoraussetzung für alles Weitere in der Rehabilitation ist das Abklingen des Reizzustandes am Gelenk. Man könnte auch sagen, wir wollen möglichst früh ein “ruhiges” oder “zufriedenes” Knie. Hierfür müssen Krücken und, gegebenenfalls, auch eine Knieschiene konsequent genutzt werden. Zudem sind die tägliche Schrittanzahl, Tätigkeiten im Haushalt, der Arbeitsalltag und das Reha-Programm sind so gut wie möglich an die Belastbarkeit des Gelenks anzupassen.
Gemeinsam mit einem Physiotherapeuten/einer Physiotherapeutin können darüber hinaus Maßnahmen zur Schwellungsreduktion und, falls sinnvoll, die effektive Kühlung des Knies erarbeitet werden.
Thema 8 - Der Quadrizeps ab Tag 1
Eine gute Kontrolle über den Quadrizepsmuskel (vorderer Oberschenkel) zählt in den ersten Wochen nach der Operation zu den allerwichtigsten Zielen in der Phyiotherapie. Erst dadurch wird ein symmetrisches Gangbild ohne Krücken und ein stabiles Knie im Alltag möglich. Nach der Operation ist der Muskel stark gehemmt und ein gezieltes Ansteuern fällt meistens schwer. In der Physiotherapie werden gleich nach der Operation Übungen erarbeitet, um diesen Einschränkungen entgegenzuwirken. Zusätzlich können elektrische Muskelstimulation (NMES) (Quellen 34,35,36,37) und Blood Flow Restriction Training (BFRT) (Quellen 36,38,39,40) genutzt werden, um in weiterer Folge Quadrizepskraft und vielleicht auch Muskelmasse positiv zu beeinflussen. Die korrekte und sichere Anwendung dieser beiden Maßnahmen sollte allerdings unbedingt mit dem medizinischen Team erarbeitet werden (Quellen 41,42,43,44).
Thema 9 - Koordination und Bewegungskontrolle am Knie
Für ein stabiles Knie braucht es ein effektives Zusammenspiel aus der Hüft-, der Oberschenkel-, der Unterschenkel- und der Fußmuskulatur. Diese Muskelgruppen müssen im Sport blitzschnelle und exakte Teamarbeit leisten, während sich der Sportler/die Sportlerin auf den Sport und nicht auf die Muskeln konzentriert. Um das zu erreichen, braucht es spezifisches Koordinationstraining. Mit diesem kann bereits früh in der Therapie begonnen werden. Zu diesem Zeitpunkt wird allerdings mit Bewegungen unter sehr kontrollierten Bedingungen, ohne Störfaktoren, geringer Belastung des Gelenks und bei moderatem Tempo gearbeitet. Die Übungen werden im Laufe der Reha dann immer anspruchsvoller und nähern sich an die koordinativen Anforderungen des Alltags oder des Zielsports an. Koordinatives Training muss in den späteren Phasen der Reha hierfür oft sehr variabel, komplex und schnell sein. Die wirkenden Gelenkkräfte, das Umfeld, externe Reize und kognitive Anforderungen sollten speziell auf den angestrebten Sport vorbereiten - es braucht im koordinativen Training unbedingt mehr als nur Kniebeugen auf einem Wackelbrett (Quellen 45,46,47).
Thema 10 - Krafttraining
Ein normales Krafttraining, wie man es vielleicht aus dem Fitnessstudio oder der Kraftkammer kennt, ist zu Beginn der Rehabilitation noch nicht mit allen Muskeln an der betroffenen Extremität durchführbar. Ob, wie und wann welche Muskelgruppen trainiert werden können, hängt von vielen Faktoren ab und muss unbedingt mit einem Therapeuten/einer Therapeutin erarbeitet werden.
Für das Konditionieren der Oberschenkelmuskulatur am betroffenen Bein werden in der Therapie zu Beginn meist einfache Körpergewicht-Übungen und Übungen an Maschinen mit geringem Gewicht genutzt. Dabei werden meistens pro Satz viele langsame Wiederholungen am Stück durchgeführt. Um das Knie an immer höhere Belastungen zu gewöhnen und die Muskulatur immer wieder aufs Neue herauszufordern, wird das verwendete Gewicht von Woche zu Woche gesteigert. Gleichzeitig werden die Arbeitssätze stetig kürzer und intensiver. Wie schnell dieser Prozess ablaufen kann, muss gemeinsam mit dem Physiotherapeuten/der Physiotherapeutin erarbeitet werden. Das Training sollte sich im weiteren Verlauf bezüglich des Aufbaus und der Intensität an ein klassisches Krafttraining annähern (Quellen 48,49,50). Für viele Betroffene ist ein Krafttraining im Fitnessstudio mit freien Gewichten und Maschinen in der mittleren und späten Reha sehr zu empfehlen.
In den letzten 20 Jahren ist man besonders in den ersten Monaten der Rehabilitation tendenziell mutiger geworden, was die Trainingsintensität und Übungsauswahl betrifft. Vor allem die Einstellung vieler ExpertInnen zur Kniestrecker-Maschine im Fitnessstudio hat sich in dieser Zeit sehr gewandelt. Heute wissen wir, dass sie mit dem richtigen “Know-How” sowie einer intelligenten Therapieplanung sicher und effektiv in der VKB-Rehabilitation eingesetzt werden kann (Quellen 51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62). An der Kniestrecker-Maschine müssen allerdings viele Details beachtet werden, weswegen diese nur nach gründlicher Einschulung durch einen Therapeuten/eine Therapeutin benutzt werden sollte.
Thema 11 - Laufen nach der Operation
Es gibt in der Fachliteratur aktuell keinen durchgängigen Konsens bezüglich des optimalen Zeitpunkts für den Start mit dem Laufen nach einer VKB-Rekonstruktion (Quelle 63). Viele Fachleute sind sich allerdings darüber einig, dass mit dem Laufen frühestens 12 Wochen nach der OP begonnen werden sollte und die Quadrizepskraft, die Hamstringkraft, die Bewegungsqualität bei verschiedenen motorischen Aufgaben und der Reizzustand des Kniegelenks ebenfalls bei der Planung der ersten Laufeinheiten zu beachten sind (Quellen 62,64,65,66,67). Lauftraining macht erst dann Sinn, wenn es das Knie verträgt und “sauber” (d.h. mit guter Bewegungsqualität) gelaufen werden kann. Beginnt man zu früh, macht das Laufen meistens wenig Spaß, denn man reizt sich das Knie und gewöhnt sich hartnäckige Ausweichbewegungen an. Ein Beginn mit dosierten Intervallläufen hat sich in der Praxis bewährt und wird in der Literatur regelmäßig empfohlen (Quellen 67,68). Das Laufpensum, das Lauftempo und die Pausenzeiten sollten in weiterer Folge sportartspezifisch gestaltet werden, denn viele SportlerInnen nutzen gegen Ende der Reha das Lauftraining, um die gewünschte Ausdauer aufzubauen (Quelle 69). Falls für den Sport erforderlich, sollte auch das Laufen mit sehr hohen Geschwindigkeiten systematisch erarbeitet werden (Quelle 70).
Thema 12 - Schnelligkeit, Sprünge, Schnellkraft und Reaktivkraft
Nach Aufbau einer guten Kraftgrundlage und effizientem Ablauf der ersten wichtigen Heilungsschritte, kann mit dem Training der Schnellkraft begonnen werden. Diese explizit zu trainieren ist sehr wichtig, denn Grundvoraussetzung für einen erfolgreichen Wiedereinstieg in viele populäre Sportarten sind eine gute explosive Kraftentwicklung sowie ein effektiver Umgang mit hohen Geschwindigkeiten und großen einwirkenden Kräften. In diesem Kontext können Sprünge, Sprints, rasche Tempo- und Richtungswechsel, schnelle Bewegungsabfolgen, Übungen mit freien Gewichten oder Übungen an Maschinen in den Trainingsplan eingebaut werden, wobei die Übungsauswahl stark an die individuellen Ziele angepasst werden sollte (Quellen 71,72,73,74,75,76). Dabei sollten nicht nur speziell die Knie und die Oberschenkelmuskulatur, sondern auch die Füße und die Sprunggelenke trainiert werden (Quelle 77). Erst durch eine effiziente Kraftübertragung und -absorption über den Fuß und das Sprunggelenk kann mit hohen Geschwindigkeiten und Belastungen kompetent umgegangen werden. Darüber hinaus ist auch eine gute Rumpfstabilität für effiziente explosive Bewegungen unerlässlich und dewegen unbedingt zu trainieren.
Thema 13 - Rückkehr zu Ball- und Mannschaftssportarten
In der Rehabilitation von SportlerInnen mit Ambitionen in typischen Ball- und Mannschaftssportarten ist die sogenannte “On-Field Rehab”, wie sie im englischsprachigen Raum genannt wird, ein wichtiger Bestandteil der späteren Reha-Phasen (Quellen 78,79,80). Der Begriff beschreibt Reha-Sessions, die auf dem Spielfeld und, gegebenenfalls, auch mit Gegenspielern und dem Spielgerät durchgeführt werden (Quellen 78,79,80,81,82,83). Solche Therapieeinheiten können ein wichtiges Bindeglied zwischen der Reha und dem Wiedereinstieg in das Training mit der restlichen Mannschaft darstellen. In Anbetracht der immer noch viel zu hohen Wiederverletzungsraten nach einer vorderen Kreuzbandrekonstruktion, sollte die “On-Field Rehab” aus meiner Sicht auch im Breitensport viel öfter eingesetzt werden.
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