Welche PatientInnen kommen für eine nicht-operative Versorgung nach einer Totalruptur des vorderen Kreuzbandes in Frage und was sind die Erfolgsaussichten?

Eine Sammlung von Leitlinien, Empfehlungen und Studien für TherapeutInnen

Eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKBs) zählt zu den häufigsten Sportverletzungen am Kniegelenk (Majewski et al., 2006; Sanders et al., 2016; Maniar et al., 2022). Sie hat für viele Betroffene bedeutende Auswirkungen auf die Kniestabilität und erzwingt dadurch oftmals Einschränkungen im Alltag und Sport. Besteht der Verdacht auf eine VKB-Ruptur, bedarf es einer gründlichen Diagnostik und einer hochwertigen medizinischen Versorgung. Wie diese medizinische Versorgung jedoch im Einzelfall auszusehen hat, hängt von vielen Faktoren ab. Für TherapeutInnen kann es deswegen manchmal durchaus schwer nachzuvollziehen sein, warum ÄrztInnen einzelnen PatientInnen zu einer operativen oder nicht-operativen Versorgung der verletzten Struktur(en) raten. Vielleicht bringt die nachfolgende Ausarbeitung etwas Klarheit.

Ich bin Physiotherapeut und aus eigenem Interesse habe ich mich in den vergangenen Monaten intensiv mit der konservativen VKB-Rehabilitation beschäftigt — unter anderem auch mit deren Anwendungsbereich und deren Erfolgsaussichten. In diesem Text möchte ich einen Teil meiner Rechercheergebnisse für interessierte KollegInnen und mich selbst zusammenfassen. Es gibt zu dem Thema eine überwältigende Menge an Fachliteratur mit sehr unterschiedlicher Qualität. Deswegen habe ich mich in meinen Recherchen vor allem auf Leitlinien großer Fachgesellschaften, Sekundärliteratur und besonders relevante Primärliteratur konzentriert. 

Bevor ich mich der Thematik widme, möchte ich noch ein paar Worte der Warnung aussprechen. Sollten Sie selbst eine VKB-Verletzung erlitten haben, kann die nachfolgende Abhandlung für Sie natürlich auch sehr interessant sein. Es sei jedoch gesagt, dass dieser Text kein Gespräch mit einem Facharzt/einer Fachärztin ersetzen kann. Die Entscheidung für oder gegen eine bestimmte Therapiestrategie nach einer VKB-Ruptur sollte nur in Zusammenarbeit mit einer spezialisierten Ärztin/einem spezialisierten Arzt getroffen werden und muss die individuelle Gesamtsituation von Betroffenen berücksichtigen. Des Weiteren möchte ich darauf hinweisen, dass sich dieser Text bewusst nur mit Therapiestrategien für erwachsene PatientInnen befasst, Behandlungsempfehlungen für Kinder und Jugendliche können nicht direkt aus dieser Ausarbeitung abgeleitet werden. Die Ergebnisse der hier zitierten Arbeiten können mit der Veröffentlichung neuer Leitlinien und Studien zukünftig jederzeit an Aussagekraft und Gültigkeit verlieren.

Behandlungspfade nach einer VKB-Totalruptur

Nach einer VKB-Totalruptur kommen üblicherweise drei verschiedene Behandlungspfade in Frage (Filbay & Grindem, 2019):

1. Frühe operative Versorgung > postoperative Physiotherapie

2. Präoperative Physiotherapie > geplante operative Versorgung > postoperative Physiotherapie

   Präoperative Physiotherapie hat potenziell positive Auswirkungen auf den Therapieerfolg postoperativ (Filbay & Grindem, 2019). Ziel einer präoperativen Therapie ist es, den Reizzustand des Kniegelenks zu lindern, Beweglichkeit zu verbessern und Schlüsselmuskeln zu konditionieren. Sie wird in der Fachliteratur und in Leitlinien regelmäßig empfohlen.

3. Physiotherapie > regelmäßige Statuserhebung > optionale operative Versorgung bei Bedarf oder Weiterführung der Therapie im Sinne eines nicht-operativen Managements

   Im Rahmen dieses Behandlungspfades wird die Entscheidung für oder gegen eine Operation nicht sofort getroffen. Mittels Physiotherapie werden, ähnlich wie in der präoperativen Therapie, zunächst Reizzustand, Beweglichkeit, Kraft und Funktion am Kniegelenk bestmöglich optimiert. Im Idealfall wird dadurch eine sichere Rückkehr zum Alltag und gegebenenfalls auch zum Sport temporär oder permanent ohne operativen Eingriff möglich. Sollte dies nicht der Fall sein, so ist eine operative Versorgung empfehlenswert.

   Dieser Ansatz bietet PatientInnen die Chance, ein Gefühl für die eigene Kniestabilität und -funktion nach der Verletzung zu entwickeln. Dies kann durchaus wertvoll sein, denn Betroffene können den Verlust der VKBs unterschiedlich gut kompensieren. Während manche auch ohne Operation sportlich sehr aktiv sind und tendenziell wenig Instabilität empfinden, leiden wiederum andere unter unberechenbaren und riskanten Instabilitätsepisoden (spontanes Nachgeben des Kniegelenks; wird auf Englisch auch “giving-way” Episode genannt). Früh nach der Verletzung lässt sich leider schlecht vorhersagen, wie gut jemand langfristig ohne Operation zurechtkommen wird. Aktuell gibt es nämlich besonders für aktivere PatientInnen keine Behandlungsalgorithmen oder Modelle, die hierzu nachweislich eine verlässliche Auskunft geben (Moksnes et al., 2008; Kaplan, 2011; Eggerding et al., 2015).

Die passende Therapiestrategie wird im Regelfall mit der Fachärztin oder dem Facharzt des Vertrauens erarbeitet. Heutzutage finden, wie bereits Eingangs erwähnt, bei der Wahl der passenden Behandlungsstrategie viele Faktoren Berücksichtigung (sportliche Ambition, Gelenkgesundheit, Begleitverletzungen, translatorische und rotatorische passive Kniestabilität, funktionelle Kniestabilität, knöcherne Morphologie, Qualität des Bindegewebes, Alter, psycho-soziale Faktoren, Präferenzen und Persönlichkeit von Betroffenen, etc.). Sollte nach der Verletzung bereits Physiotherapie stattgefunden haben, wird im Idealfall auch die Einschätzung des Therapeuten/der Therapeutin berücksichtigt.

Details zur nicht-operativen Therapie

Weil es bezüglich dieser Therapieoption manchmal zu Missverständnissen kommt, möchte ich kurz näher auf sie eingehen.

Die evidenzbasierte nicht-operative Therapie besteht nur aus kurzweiliger Schonung, welche in weiterer Folge meist rasch von intensiver Trainingstherapie, regelmäßigen Testungen und systematischer Rückkehr zu Zielaktivitäten abgelöst wird. Je konsequenter und hochwertiger dabei die Durchführung, desto besser das erwartbare Behandlungsergebnis. Nach einer VKB-Ruptur kommt es unter anderem zu einem Afferenzverlust, einer veränderten Biomechanik im Kniegelenk und einer veränderten Aktivität der knienahen Muskulatur. Beweglichkeit, Propriozeption, Koordination, Ausdauer, Kraft und Schnellkraft an der betroffenen Extremität müssen in der nicht-operativen Therapie deswegen intensiv trainiert werden. Ein Betroffener/eine Betroffene muss im Zuge dessen kontinuierlich und über einen längeren Zeitraum hinweg in den genannten Fähigkeiten besser werden, um ein funktionell möglichst stabiles Kniegelenk zu entwickeln. So ein Unterfangen verlangt TherapeutInnen und Betroffenen einiges an Einsatz ab. Die moderne nicht-operative Therapie darf also keinesfalls als Behandlungspfad der “nicht-Intervention” verstanden werden.

Ein paar Worte zur VKB-Heilung dürfen an dieser Stelle auch nicht fehlen. Noch in der nicht allzu fernen Vergangenheit gingen viele TherapeutInnen pauschal davon aus, dass im Rahmen der konservativen Therapie nach einer VKB-Totalruptur gelernt werden muss, ein vollständig fehlendes Band muskulär zu kompensieren. Heute kann die Thematik etwas nuancierter betrachtet werden, in neueren Untersuchungen konnte nämlich für das VKB ein besseres Heilungspotential ermittelt werden, als von vielen zuvor angenommen (Pitsillides et al., 2021; Filbay et al., 2023b). Es sei hierzu jedoch gesagt, dass ein konservativ geheiltes VKB oftmals wahrscheinlich nicht dieselbe passive Stabilität bietet wie ein unverletztes, repariertes oder rekonstruiertes Band (Filbay et al., 2023b).

Es ist auch bemerkenswert, dass die VKB-Heilung durch den gezielten Einsatz von Knieorthesen scheinbar beeinflusst werden kann. Im Rahmen einer erst kürzlich veröffentlichten Fallserie zum Cross-Bracing Protokoll konnten vielversprechende Hinweise auf den positiven Effekt einer in Beugung fixierten Orthese auf Chance und Qualität der vorderen Kreuzbandheilung gesammelt werden (Filbay et al., 2023a). Es benötigt aber zum jetzigen Zeitpunkt deutlich mehr Forschung, um eine klare Aussage über die Effektivität und Sicherheit des Cross-Bracing Protokolls treffen zu können.

Empfehlungen von Fachgesellschaften und ExpertInnengruppen aus aller Welt

In diesem Abschnitt werden relevante Kernaussagen aus aktuellen Leitlinien und Konsensus-Statements verschiedener anerkannter Fachgesellschaften und ExpertInnengruppen zur nicht-operativen Therapie nach einer VKB-Totalruptur beim Erwachsenen aufgelistet.

1. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) und der Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie (ÖGU)

Im Jahr 2018 publizierte die DGU in Zusammenarbeit mit der ÖGU ihre neueste Leitlinie zu der Thematik “Vordere Kreuzbandruptur”. Auf Seite 17 unter dem Punkt “6. Indikation zur definitiven Therapie” findet sich folgende Formulierung:

Das Therapieregime nach gesicherter VKB-Ruptur wird weiterhin diskutiert. Es gibt multiple Konzepte bzw. Entscheidungs-Algorithmen, die jedoch nicht evidenzbasiert sind. [...] Einige Studien zeigen geringe Evidenz dafür, dass im Falle der isolierten VKB Ruptur initial eine konservative Therapie eingeleitet werden kann. Bei persistierenden Symptomen sollte jedoch eine operative Versorgung erfolgen. Nach operativer Versorgung mittels VKB Rekonstruktion konnte eine signifikant geringere Anzahl an Folgeverletzungen der Menisken und des Knorpels festgestellt werden [...] (Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie [DGU], 2018, S.17-18).

Auf den Seiten 18 bis 22 führt die Leitlinie Empfehlungen zur operativen und nicht-operativen Therapie weiter aus. 

Laut DGU können bei isolierter VKB-Ruptur folgende Faktoren für einen nicht-operativen Therapieversuch sprechen: 

1. Hohes biologisches Alter

2. Sehr geringe passive Laxität am betroffenen Knie

3. Keine subjektive Instabilität trotz Kniebelastung

4. Geringe sportliche Ambition/ angestrebtes Aktivitätslevel gering

5. Hochgradige Kniearthrose

6. Kreuzbandstumpf gering disloziert

Die Leitlinie gibt des Weiteren zu verstehen, dass es aus wissenschaftlicher Sicht aktuell keine hohe Evidenz zur Indikation einer Operation bei isolierter VKB-Ruptur gibt. Trotzdem heben die AutorInnen mehrfach hervor, dass eine frühe operative Versorgung des VKBs einen protektiven Effekt auf Meniskus und Knorpel haben soll. Es werden in weiterer Folge explizit Faktoren genannt, die für eine operative Versorgung einer isolierten VKB-Ruptur sprechen:

1. Patientin/Patient ist jung und aktiv

2. Persistierende funktionelle Instabilität am Knie nach konservativer Therapie

3. Wunsch auf Rückkehr zu Sport oder Beruf mit hoher Anforderung an das Knie

Des Weiteren können, so die AutorInnen, folgende Begleitverletzungen für eine zeitgleiche oder zweizeitige operative Versorgung von VKB und anderen verletzten Strukturen sprechen:

1. Reparable Meniskusläsion

2. Meniskusluxation oder - einklemmung

3. Verletzungen an Knorpel und Knochen

4. Knöcherner Ausriss des VKBs mit Dislokation

5. Schwerwiegende Verletzungen des Innenbandkomplexes oder des Außenbandes

2. Handlungsalgorithmus des Komitees Ligamentverletzungen der Deutschen Kniegesellschaft (DKG) zu der Therapie einer akuten VKB-Ruptur aus dem Jahr 2021

Erwähnenswerte Details des Handlungsalgorithmus und relevante Aussagen des dazu veröffentlichten Fachartikels:

• Ein gewisser Anteil an PatientInnen mit VKB-Ruptur kann den Verlust des Bandes und die resultierende passive Instabilität kompensieren - ein nicht-operativer Therapieansatz kann für diese Betroffenen erfolgreich sein.

• Mittels MRT sollten, bei Verdacht auf eine Ruptur, der VKB-Status und mögliche Begleitverletzungen erhoben werden.

• Für Betroffene mit Ambitionen im Leistungssport, mit VKB-Ausriss am Femur, mit reparablen Meniskus- bzw. Knorpelschäden oder mit einem distalen knöchernen Ausriss des inneren Seitenbandes am Kniegelenk wird prinzipiell eine operative Versorgung des VKBs und gegebenenfalls eine zeitgleiche Versorgung der anderen verletzten Strukturen empfohlen.

• Liegt zusätzlich zu der VKB-Ruptur nur eine Teilruptur von Innen- oder Außenband am Kniegelenk vor und trifft keine der oben genannten Ausnahmen zu, so ist ein konservativer Therapieansatz mit Knieorthese das empfohlene Mittel. Besteht neben der VKB-Ruptur aber eine vollständige Ruptur der genannten Seitenbänder, so kann, je nach Gesamtsituation, entweder ein operatives oder konservatives Vorgehen empfohlen werden.

• Alle anderen PatientInnen können laut dem Handlungsalgorithmus, sobald es der Reizzustand am Kniegelenk zulässt, mehrere Wochen strukturierte, progressive Trainingstherapie durchlaufen. Im Rahmen dieser werden der Knie-Status mittels Fragebogen, die subjektive Einschätzung des/der Betroffenen zur eigenen Kniefunktion, die Anzahl der Instabilitätsepisoden im Trainingszeitraum und die Leistung im 6-Meter-Sprungtest auf Zeit ermittelt. Je nach Ergebnissen kann eine nicht-operative Therapie weitergeführt werden oder eine chirurgische Intervention notwendig sein. Wird der Entschluss zur rein konservativen Therapie gefasst, so wird der Verzicht auf gewisse, besonders risikobehaftete Sportarten empfohlen. Außerdem wird zur Fortführung eines supervidierten neuromuskulären Trainings geraten. Bei Instabilitäts-Episoden (“giving-way”) und neu auftretenden Meniskus- und Knorpelschäden wird eine operative Versorgung nahegelegt.

• In die Entscheidung zur passenden Therapiestrategie sollten Faktoren wie Alter, sportlicher Anspruch, begleitende Instabilitäten, Beinachse und Knorpelstatus einfließen.

3. Die Leitlinie der British Association for Surgery of the Knee (BASK) und der British Orthopaedic Sports Trauma and Arthroscopy Association (BOSTAA) zur Versorgung einer VKB-Ruptur aus dem Jahr 2020 (Originaltitel: “Best Practice for Management of Anterior Cruciate Ligament (ACL) Injuries”)

Erwähnenswerte Aussagen der Leitlinie:

• Die Entscheidung für oder gegen eine operative Versorgung muss von Fall zu Fall individualisiert und in Zusammenarbeit mit dem Patienten/der Patientin getroffen werden. Dabei sind Aktivitätslevel, Ziele und Begleitverletzungen zu berücksichtigen.

• Die Hauptindikation für eine VKB-Rekonstruktion ist die symptomatische Instabilität.

• Das Alter und das Vorliegen degenerativer Veränderungen am betroffenen Gelenk sind alleinig keine Kontraindikationen für eine Operation. 

• Begleitverletzungen können die Dringlichkeit und Notwendigkeit einer operativen Intervention deutlich steigern. Speziell können folgende Umstände für eine kombinierte operative Versorgung von VKB und anderen verletzten Strukturen sprechen: (1) eine ausgeprägte (Grad 3) und/oder ungünstig dislozierte Läsion des inneren Seitenbandes, (2) ein großer knöcherner Ausriss des inneren Seitenbandes, (3) eine ausgeprägte rotatorische Instabilität des Gelenks in Kombination mit ungünstigen morphologischen Verhältnissen rund um das Knie, (4) schwerwiegende Verletzungen am inneren oder äußeren rückseitigen Kapsel-Band-Apparat mit entsprechender Instabilität, (5) ein ausgeprägter reparabler Meniskusschaden (besonders bei Einklemmungssymptomatik), (6) lose knöcherne oder knorpelige Fragmente im Gelenk und (7) eine hintere Kreuzbandruptur.

• Aktuell gibt es keine wissenschaftlichen Beweise dafür, dass eine VKB-Rekonstruktion degenerative Prozesse am Knie verhindert oder verlangsamt, eine frühe operative Stabilisierung des Gelenks reduziert aber die Rate an sekundären Meniskusverletzungen. Es liegt daher die Annahme nahe, dass die Operation einen schützenden Effekt auf den Gelenkknorpel hat.

• Die primäre chirurgische Rekonstruktion ist üblicherweise dann angebracht, wenn sich das Knie klinisch “beruhigt” hat, also wenn das initiale Entzündungsgeschehen nach der Verletzung abgeklungen ist und das Knie keine Schwellung oder Bewegungseinschränkung aufweist.

4. Konsens-Statement der Australian Orthopaedic Association (AOA) & Australian Knee Society (AKS) aus dem Jahr 2021 zum nicht-operativen und operativen Management von VKB-Verletzungen (Originaltitel: “Consensus Position Statement on Non-Operative and Operative Management in Anterior Cruciate Ligament Injury.”)

Erwähnenswerte Aussagen des Statements:

Alle Aussagen erreichten unter den beteiligten ExpertInnen 80% Zustimmung oder mehr.

• Die Versorgung von VKB-Verletzungen sollte individualisiert und in Zusammenarbeit mit dem/der Betroffenen erfolgen.

• Werden Betroffene mit einer frühen VKB-Rekonstruktion versorgt, muss davon ausgegangen werden, dass ein Teil der Operierten auch mit den Ergebnissen eines nicht-operativen Managements zufrieden gewesen wäre.

• In randomisierten klinischen Studien konnten langfristig vergleichbare subjektive Ergebnisse zwischen Probanden mit einer frühen Rekonstruktion und mit einer optionalen späten Rekonstruktion ermittelt werden.

• Das Hinauszögern einer operativen Versorgung ist bei Vorliegen von reparablen oder mechanisch blockierenden Meniskusschäden sowie bei Vorliegen von reparablen Knorpelschäden kontraindiziert. 

• Wird eine konservative Managementstrategie nach einer VKB-Ruptur gewählt, werden ungefähr 50% der Betroffenen wegen Unzufriedenheit mit dem funktionellen Status des Knies zu einem späteren Zeitpunkt eine VKB-Rekonstruktion durchführen lassen.

• Weniger aktive und ältere PatientInnen haben eine bessere Chance auf ein zufriedenstellendes Behandlungsergebnis bei konservativer Therapie mit optionaler später VKB-Rekonstruktion.

• Ein Hinauszögern der VKB-Rekonstruktion erhöht das Risiko auf klinische Instabilität und sekundäre Meniskusschäden, führt aber, im Vergleich zu einer frühen Rekonstruktion, zu ähnlicher subjektiver Zufriedenheit mit dem Behandlungsergebnis unter den Betroffenen.

• Junge, aktive PatientInnen und PatientInnen mit einer größeren tibialen Reklination (“tibial slope”) tragen ein höheres Risiko, unter wiederkehrenden Instabilitäts-Episoden zu leiden.

5. Leitlinie der American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) mit dem Titel “Management of Anterior Cruciate Ligament Injuries” aus dem Jahr 2022

Die AAOS gibt in dieser Leitlinie kaum konkrete Empfehlungen bezüglich der Indikation für eine nicht-operative Therapie nach einer VKB-Ruptur ab, ein paar relevante Aussagen der Arbeit habe ich dennoch nachfolgend aufgelistet.

Erwähnenswerte Aussagen aus der Leitlinie:

• Besteht die Indikation für eine operative Versorgung nach einem akuten isolierten VKB-Riss, so wird eine frühe VKB-Rekonstruktion empfohlen, da sich das Risiko auf Erleiden zusätzlicher Knorpel- und Meniskusschäden bereits innerhalb der ersten drei Monate nach der Verletzung erhöht (Qualität der Evidenz: hoch).

• Basierend auf mehreren Arbeiten mit großteils niedriger Qualität kann eine VKB-Rekonstruktion in Betracht gezogen werden, um das Risiko auf zukünftige Meniskuspathologien oder -operationen, besonders bei jungen und/oder aktiven PatientInnen, zu reduzieren. Eine VKB-Rekonstruktion kann auch in Betracht gezogen werden, um langfristig Schmerz und Funktion zu verbessern (Qualität der Evidenz: niedrig).

• Es wird auch empfohlen, vorliegende Begleitverletzungen in die Therapieentscheidung einfließen zu lassen.

• Basierend auf Evidenz mit niedriger Qualität sollten, bei gleichzeitigem Vorliegen einer VKB-Ruptur und Meniskusläsion, meniskuserhaltende Maßnahmen angedacht werden, um Gelenkgesundheit und Funktion zu optimieren. (Qualität der Evidenz: niedrig)

• Basierend auf Evidenz mit moderater Qualität kann angenommen werden, dass bei kombinierter VKB- und Innenbandverletzung eine nicht-operative Versorgung der Innenbandverletzung zu guten Ergebnissen führt. Trotzdem kann die operative Versorgung einer Innenbandruptur in bestimmten Fällen in Betracht gezogen werden. (Qualität der Evidenz: moderat)

6. Das OPTIKNEE Konsensus Statement aus dem Jahr 2022 zur Optimierung der Kniegesundheit und Vermeidung von Arthrose nach traumatischen Knieverletzungen (Originaltitel: “OPTIKNEE 2022: consensus recommendations to optimise knee health after traumatic knee injury to prevent osteoarthritis”) (Whittaker et al., 2022)

OPTIKNEE:

OPTIKNEE ist eine internationale Gruppe von Fachleuten, WissenschaftlerInnen und Betroffenen. Das Ziel des OPTIKNEE Konsensus war es, auf Basis mehrerer Literaturrecherchen und ExpertInnen-Diskussionen, Empfehlungen zur Vermeidung symptomatischer posttraumatischer Kniearthrose nach einer Knieverletzung aufzustellen (Whittaker et al., 2022, S.1394). Die AutorInnen geben dabei unter anderem auch Empfehlungen für die Nachbehandlung einer VKB-Ruptur ab.

Erwähnenswerte Aussagen des Konsensus Statements:

• In den meisten Fällen sollte die Behandlung einer VKB-Ruptur mit Edukation und Trainingstherapie beginnen, nicht mit einer Operation. Eine VKB-Rekonstruktion sollte dann durchgeführt werden, wenn Betroffene ihr gewünschtes funktionelles Level mit konservativer Therapie nicht erreichen können. Zu beachten ist jedoch, dass die individuelle Gesamtsituation von Betroffenen ein Abweichen von dieser Strategie erforderlich machen kann. 

• Es sollte offen über die Ziele, Ängste, Präferenzen, verfügbare Ressourcen und “go & no-go-Kriterien” der/des Betroffenen bezüglich nicht-operativer Versorgung, VKB-Rekonstruktion, supervidierter Rehabilitation, der Rückkehr zu Zielaktivitäten und dem kontinuierlichem Selbstmanagement gesprochen werden.

• Eine Entscheidung zur VKB-Rekonstruktion sollte erst dann getroffen werden, wenn verletzungsinduzierte Entzündung, Schmerz und Bewegungseinschränkung abgeklungen sind.

7. Leitlinie der Dutch Orthopaedic Association (DOA) zu VKB-Verletzungen aus dem Jahr 2012 (Originaltitel: “Guideline on anterior cruciate ligament injury: A multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association”) (Meuffels et al., 2012)

Erwähnenswerte Aussagen:

• Die Indikation für eine VKB-Rekonstruktion ist eine anhaltende Instabilität und ein wiederkehrendes Nachgeben des Kniegelenks in der Aktivität. Das Ausmaß der funktionellen Instabilität ist in der Akutphase nach dem Unfall diagnostisch schwierig zu erheben. Deswegen empfehlen die AutorInnen, mit der Durchführung einer VKB-Rekonstruktion mehrere Wochen zu warten, um das Risiko auf eine Operation an eigentlich asymptomatischen Personen zu minimieren.

• Das Alter allein ist kein wichtiger Faktor bei der Entscheidung für oder gegen eine VKB-Rekonstruktion, das angestrebte Aktivitätslevel ist hingegen wahrscheinlich der wichtigste Faktor bei der Wahl der Therapiestrategie.

• Ein längeres Zuwarten bei bestehender OP-Indikation könnte das Risiko auf Meniskus- und Knorpelschäden erhöhen, bei bestehender Indikation wird deswegen eine möglichst rasche Operation empfohlen.

• Die VKB-Rekonstruktion sollte dann durchgeführt werden, wenn die Kniefunktion bereits optimiert werden konnte, eine volle Beweglichkeit vorliegt und die posttraumatischen Entzündungsprozesse abgeklungen sind. Bestehende Knorpelschäden oder -degeneration sowie die Gesamtsituation der Patientin/des Patienten können die Wahl der Behandlungsstrategie beeinflussen.

8. Empfehlungen zur Nachbehandlung einer VKB-Ruptur der Panther Symposium ACL Treatment Consensus Group (2021) (Originaltitel: “Treatment after ACL injury: Panther Symposium ACL Treatment Consensus Group”) (Diermeier et al., 2021)

Relevante Aussagen des Konsensus Statements:

• Will eine Patientin/ein Patient nach einer VKB-Ruptur wieder an Sportarten partizipieren, welche häufige intensive Sprünge, schnelle Richtungswechsel sowie rasche Drehbewegungen verlangen, wird zu einer frühen anatomischen VKB-Rekonstruktion geraten. Trotzdem wird präoperativ eine Phase progressiver Trainingstherapie empfohlen.

• Für PatientInnen, deren Zielsport hauptsächlich geradlinige Aktivitäten und wenig rasche Drehbewegungen oder Richtungswechsel beinhält, ist eine nicht-operative Therapie im Sinne einer strukturierten, progressiven Trainingstherapie eine akzeptable Behandlungsoption. Bleibt eine funktionelle Instabilität des Knies dennoch bestehen, ist eine anatomische VKB-Rekonstruktion empfohlen. 

• Sowohl eine operative als auch eine nicht-operative Behandlungsstrategie sind nach einer VKB-Verletzung akzeptabel. Bei der Wahl der Therapiestrategie sollten Begleitverletzungen, Risikofaktoren, anatomische Gegebenheiten, Aktivitätslevel und Ziele von Betroffenen Beachtung finden.

• Liegen reparable Meniskusschäden oder multiple Bandverletzungen vor, so besteht die Indikation zur frühen anatomischen VKB-Rekonstruktion mit begleitender chirurgischer Versorgung der anderen verletzten Strukturen.

• Die Entwicklung einer posttraumatischen Kniearthrose kann bei vielen Betroffenen sowohl nach operativer als auch nach nicht-operativer Therapie beobachtet werden. Über einen präventiven Effekt einer VKB-Rekonstruktion auf die Kniearthrose wird aktuell gemutmaßt. Ob und in welchem Ausmaß dieser tatsächlich besteht, muss wissenschaftlich noch geklärt werden.

• Nicht-operative Therapie birgt dann ein erhöhtes Risiko auf Folgeverletzungen, wenn der/die Betroffene wieder an Sportarten partizipieren möchte, welche häufige intensive Sprünge, schnelle Richtungswechsel sowie rasche Drehbewegungen verlangen. Dies ist mitbedingt durch ein erhöhtes Risiko auf Instabilitätsepisoden (“giving-way”).

Ein Blick auf die Forschung

Ich werde in diesem Abschnitt einige relevante Studien zu der Thematik vorstellen und, wann immer sinnvoll, vorsichtige Kommentare zu diesen abgeben. Die wissenschaftliche Datenlage ist relativ unübersichtlich, ein gewisses Maß an Zurückhaltung bei der Interpretation der Evidenz ist daher aus meiner Sicht angebracht.

In vielerlei Hinsicht geben die oben genannten Leitlinien vergleichbare Empfehlungen zum Anwendungsbereich und zu den Erfolgsaussichten nicht-operativer Therapiestrategien ab. Es scheint also in Fachkreisen diesbezüglich durchaus ein gewisser Konsens zu bestehen. Trotzdem wurden in den letzten Jahren immer wieder Stimmen aus Physiotherapie-Kreisen laut, die für einen breiteren Einsatz der nicht-operativen Therapie nach einer VKB-Verletzung auch bei aktiveren PatientInnen plädierten (Filbay & Grindem, 2019; Diemer et al., 2021; Filbay, 2022; Saueressig et al., 2022). Außerdem werden nach wie vor Grundsatzdebatten geführt. Über die Notwendigkeit einer frühen VKB-Rekonstruktion zur Vermeidung von Folgeverletzungen und Arthroseentwicklung wurde, zum Beispiel, in den letzten Jahren vehement diskutiert (Siegel, 2018; Maffulli, 2018; Filbay, 2019). Ich möchte diese sehr facettenreiche Debatte hier bewusst unkommentiert lassen, der nachfolgende Einblick in die Fachliteratur zu der Thematik birgt aber durchaus das Potenzial für den ein oder anderen Überraschungsmoment.

Sekundärliteratur

Durchforstet man jene Literatur, die Ergebnisse einer Versorgung mittels früher Operation, später Operation oder nicht-operativer Therapie nach einer VKB-Ruptur gegenüberstellt, so bleiben leider viele Fragen und einiges an Interpretationsspielraum offen. Die vielen Studien liefern nämlich unterschiedliche Ergebnisse mit oft eingeschränkter Aussagekraft. Auch die überwältigend vielen Literaturarbeiten aus den letzten 10 Jahren zeichnen für mich kein eindeutiges Bild (Andernord et al., 2013; Ajuied et al., 2013; Chalmers et al., 2014; Smith et al., 2014; van Meer et al., 2015; Monk et al., 2016; Harris et al., 2017; Krause et al., 2018; Lee et al., 2018; Sommerfeldt et al., 2018; Lie et al., 2019; Lien-Iversen et al., 2019; Mehl et al., 2019; Ekas et al., 2020; Korpershoek et al., 2020; Wang et al., 2020; Best et al., 2021; Cuzzolin et al., 2021; Diemer et al., 2021; Kim et al., 2021; Matthewson et al., 2021; Prodromidis et al., 2021; Rodriguez et al., 2021; Grassi et al., 2022; Prodromidis et al., 2022; Saueressig et al., 2022; Shen et al., 2022; Webster & Hewett, 2022; Dahduli et al.; 2023; Ferrero et al., 2023; Hohmann et al., 2023; Liu et al., 2023; Migliorini et al., 2023). Am ehesten lassen sich aus den genannten Studien für mich ein Trend zu mehr Folgeverletzungen am Meniskus bei nicht-operativer Therapie oder später Operation sowie ein weiterer Trend zu vergleichbaren Arthroseraten zwischen früher OP, später OP und nicht-operativer Therapie herauslesen. Artikel von Filbay (2018) und Ekas et al. (2020) erläutern aus meiner Sicht sehr schlüssig, warum gerade der Trend bezüglich Meniskusverletzungen aber vorsichtig zu interpretieren ist. Werden zum Beispiel PatientInnen nach einer frühen und PatientInnen nach einer späten VKB-Rekonstruktion in Kohortenstudien direkt miteinander verglichen, so muss man sich schon die Frage stellen, aus welchen Gründen PatientInnen sehr früh oder erst Monate nach einer Verletzung eine Operation erhalten. Viele Faktoren spielen in diesem Zusammenhang eine Rolle, wodurch ein direkter Vergleich solcher PatientInnen an Aussagekraft verliert.

Randomisierte, kontrollierte Studien

Betrachtet man rein die Ergebnisse aus randomisierten, kontrollierten Studien (RCTs), also jene Daten mit besonders hoher Aussagekraft, so ergibt sich ebenfalls ein unvollständiges und zerfahrenes Bild. Dieses zeigt für mich allerdings unerwartet gute Ergebnisse für die konservative VKB-Rehabilitation bei aktiveren Probanden (Frobell et al., 2010; Frobell et al., 2013; Tsoukas et al., 2016; Reijman et al., 2021; Beard et al., 2022; Lohmander et al., 2023).

KANON Trial

Eine viel zitierte randomisierte, kontrollierte Studie aus Schweden namens “KANON Trial” rekrutierte zwischen 2002 und 2006 121 junge, aktive Erwachsene nach einer akuten VKB-Ruptur mit geringen Begleitverletzungen, um die Effektivität zweier Therapiestrategien zu vergleichen (Frobell et al., 2010, Frobell et al., 2013, Lohmander et al., 2023). Die StudienteilnehmerInnen wurden zufällig zu einer von zwei Gruppen zugeteilt. Die erste Gruppe erhielt eine frühe VKB-Rekonstruktion mit anschließender Trainingstherapie (Früh-Reko Gruppe). Die zweite Gruppe erhielt eine initiale Phase systematischer progressiver Trainingstherapie mit der Option auf eine spätere VKB-Rekonstruktion bei Bedarf (Optional-Reko Gruppe). Die Arbeit konnte auch 11 Jahre nach Studienbeginn an 107 der ursprünglich 121 Probanden großteils ähnliche Ergebnisse für beide Therapiestrategien bezüglich Arthroserate, Schmerz, Symptome, Kniefunktion, Lebensqualität und Aktivitätslevel ermitteln (Lohmander et al., 2023).

Einige Details zu dieser Arbeit sind aus meiner Sicht wissenswert. Zunächst ist zu bemerken, dass sich ungefähr 50% aller Probanden aus der Optional-Reko Gruppe innerhalb der 11 Jahre letztendlich für eine optionale VKB-Rekonstruktion entschieden. Es ist auch hervorzuheben, dass die Probanden im KANON Trial zu Beginn der Studie durchschnittlich 25 Jahre alt und vor der Verletzung sportlich sehr aktiv waren (Fußball, Skifahren, Hockey, etc.). Zu beachten ist, dass die Trainingstherapie in dieser Studie (sowohl nicht-operativ als auch postoperativ) besonders umfangreich durchgeführt wurde. Die Probanden absolvierten im Durchschnitt zwischen 50 und 60 Einheiten Physiotherapie in den ersten zwei Jahren Studienlaufzeit -- nicht in jedem Gesundheitssystem ist ein solches Ausmaß an Betreuung für jeden Patienten/jede Patientin umsetzbar oder leistbar. Zu bedenken sind auch die spezifischen Ein- und Ausschlusskriterien der Arbeit, die vermehrte passive Knielaxität nach 2 und 5 Jahren Studienlaufzeit bei rein nicht-operativer Versorgung, der Prozentsatz an weiblichen Studienprobanden, die höhere Rate an Meniskuszeichen- und Symptomen in der Optional-Reko Gruppe nach 2 Jahren und das letztendlich vergleichsweise niedrigere Aktivitätslevel all jener Probanden, die auch nach 11 Jahren keine Operation in Anspruch genommen hatten. Zu erwähnen ist auch die Sekundäranalyse von Snoeker et al. (2020), welche einen potenziell schützenden Effekt der frühen VKB-Rekonstruktion auf den medialen Meniskus aus den MRT-Bildern zum 5-Jahres-Follow-Up ermittelt.

Interessant ist in diesem Zusammenhang noch eine Arbeit von Filbay et al. aus dem Jahr 2023, welche die MRT-Bilder des KANON Trials nach 2 und 5 Jahren bezüglich der VKB-Heilungsrate analysierte (Filbay et al., 2023b). Bei 30% aller Probanden aus der gesamten Optional-Reko Gruppe konnte nach 2 Jahren ein durchgängiges VKB in der MRT festgestellt werden, gleiches gilt für ca. 50% aller rein konservativ versorgten Probanden aus der Optional-Reko Gruppe nach 5 Jahren. Ebenso konnte bei ca. 30% aller Probanden aus der letzteren Gruppe in der MRT sogar ein optisch völlig normal wirkendes VKB nachgewiesen werden, wobei bei weiteren 25% ein dünnes oder elongiertes, aber durchgängiges Ligament auszumachen war. Aus der Untersuchung geht aber leider auch hervor, dass ein beträchtlicher Anteil der Probanden zwar Zeichen einer VKB-Heilung in der Bildgebung aufwies, die passive Stabilität eines unverletzten Knies in vielen Fällen aber innerhalb von 5 Jahren nicht wieder erlangt werden konnte. Jene Probanden, die eine VKB-Rekonstruktion erhalten hatten, waren bei passiven Laxitätstests im Vergleich deutlich stabiler.

COMPARE Trial

Im Rahmen des niederländischen COMPARE Trials, ebenfalls eine randomisierte, kontrollierte Studie, wurden zwischen 2011 und 2016 167 Probanden mit einer akuten VKB-Ruptur und geringen Begleitverletzungen rekrutiert, um die gleiche Fragestellung zu untersuchen (Reijman et al., 2021). Wie im KANON-Trial wurden die StudienteilnehmerInnen zufällig zu einer von zwei Gruppen zugeteilt. Die erste Gruppe erhielt eine frühe VKB-Rekonstruktion mit anschließender Trainingstherapie (Früh-Reko Gruppe). Die zweite Gruppe erhielt eine initiale Phase Trainingstherapie mit der Option auf eine spätere VKB-Rekonstruktion bei Bedarf (Optional-Reko Gruppe). Die Arbeit konnte 24 Monate nach Studienbeginn zwar leicht bessere Ergebnisse für PatientInnen nach einer frühen VKB-Rekonstruktion aufzeigen, der Unterschied zwischen den Behandlungsstrategien war aber nach Auffassung der StudienautorInnen klein und damit von fraglicher klinischer Relevanz (Reijman et al., 2021).

Erneut sind ein paar Details anzusprechen. Genau 50% der Probanden aus der Optional-Reko Gruppe entschieden sich innerhalb der 2 Jahre Studienlaufzeit für eine Operation. Der Beobachtungszeitraum war mit 24 Monaten kurz, was die Aussagekraft der Ergebnisse insgesamt sicherlich drückt. Die PatientInnen waren im Durchschnitt etwas älter und vor der Verletzung auch etwas weniger sportlich aktiv als jene aus dem KANON Trial, sie waren dennoch durchschnittlich erst knapp über 30 Jahre alt und mehr als ein Drittel der Probanden partizipierte vor der Verletzung im Wettkampfsport. Zu beachten sind die eher grob beschriebenen Mindestanforderungen für die Trainingstherapie in der Optional-Reko Gruppe, fehlende Daten über den tatsächlichen Umfang und die Qualität der erhaltenen Trainingstherapie innerhalb des Beobachtungszeitraums, Ein- und Ausschlusskriterien der Arbeit, der Prozentsatz an weiblichen Probanden sowie die deutlich häufigeren “giving-way” Episoden in der Optional-Reko Gruppe. Es sei auch erwähnt, dass, trotz dieser deutlich höheren Anzahl an Instabilitäts-Episoden in der Optional-Reko Gruppe, eine ähnliche Häufigkeit von Meniskuseingriffen in beiden Behandlungsgruppen verzeichnet wurde. Leider wurde nach 24 Monaten keine MRT-Untersuchung durchgeführt und damit keine nähere Information zum Meniskusstatus der Probanden erhoben.

In einer sekundären Analyse des COMPARE Trials kommen van der Graaff et al. (2022) zu dem Schluss, dass jene Probanden aus der Optional-Reko Gruppe, die sich für eine optionale Operation entschieden hatten, im Schnitt jünger und vor der Verletzung aktiver waren, als jene, die rein nicht-operativ therapiert wurden. StudienteilnehmerInnen aus der erstgenannten Gruppe fühlten sich zudem laut der Analyse instabiler am Kniegelenk, hatten schlechtere Ergebnisse in Fragebögen und mehr Schmerz.

ACL SNNAP Trial

Im ACL SNNAP Trial, einer randomisierten, kontrollierten Studie aus Großbritannien, wurden zwischen 2017 und 2020 316 Probanden mit nicht-akuten VKB-Verletzungen und leichten Begleitverletzungen auf sehr ähnliche Weise untersucht (Beard et al., 2022). Die TeilnehmerInnen wurden, wie schon in den vorhergehenden Arbeiten, in zwei Gruppen unterteilt. Probanden in der ersten Gruppe erhielten eine frühe VKB-Rekonstruktion mit nachfolgender Rehabilitation (Früh-Reko Gruppe), während Probanden aus der zweiten Gruppe zumindest 3 Monate supervidierte Physiotherapie durchliefen und danach die Option auf eine Rekonstruktion im Falle von persistierenden Symptomen hatten (Optional Reko-Gruppe). Nach 18 Monaten wurden im KOOS4-Fragebogen bessere Ergebnisse für die Früh-Reko Gruppe (73,0/100 Punkte) als für die Optional-Reko Gruppe (64,4/100 Punkte) ermittelt. Es wurden ebenfalls bessere Ergebnisse im ACL QoL Score, bei der PatientInnen Zufriedenheit und in der Tegner Activity Scale für die Strategie mit einer frühen operativen Versorgung festgehalten.

Bezüglich des Alters und des Aktivitätslevels vor der Verletzung waren die Probanden mit jenen aus dem COMPARE Trial zu vergleichen, sie waren also im Schnitt etwas älter und weniger aktiv als KANON Trial TeilnehmerInnen. Zu erwähnen ist auch, dass sich 65 (41%) der PatientInnen in der Optional-Reko Gruppe einer späteren VKB-Rekonstruktion innerhalb der 18 Monate unterzogen. Zu beachten sind zudem der sehr kurze Beobachtungszeitraum, die langen OP-Wartezeiten in beiden Gruppen, die relativ niedrig angesetzten Mindestanforderungen an den Umfang der Physiotherapie in der Optional-Reko Gruppe (mindestens 6 Einheiten Physiotherapie in 3 Monaten), fehlende Daten zur Therapieadhärenz nach den 3 Monaten Physiotherapie, Inklusions- und Exklusionskriterien der Arbeit, der Prozentsatz an weiblichen Probanden, die neu aufgetretenen Meniskusverletzungen in beiden Gruppen und die unterschiedlichen Aktivitätslevel der zwei Gruppen nach 18 Monaten. Anzumerken ist, dass weder MRT noch Röntgen zum 18-Monats-Follow-Up gemacht wurden, somit kann keine genaue Aussage zum Meniskus-Status der Probanden getroffen werden.

Es sei nochmal hervorgehoben, dass die Probanden im ACL SNNAP Trial, im Gegensatz zu TeilnehmerInnen in den oben genannten Studien, ganz bewusst in einer subakuten oder chronischen Phase nach der VKB-Verletzung rekrutiert wurden. 66% der Probanden hatten ihre Verletzung vor mehr als 4 Monaten erlitten. Um an der Studie teilnehmen zu können, durften PatientInnen auch zuvor keine umfangreiche physiotherapeutische Betreuung in Anspruch genommen haben. Über die möglichen Auswirkungen dieser speziellen Ein- und Ausschlusskriterien auf andere Charakteristika der inkludierten StudienteilnehmerInnen kann nur spekuliert werden.

Tsoukas et al. (2016)

Tsoukas und Kollegen verglichen in einer prospektiven randomisierten Studie aus dem Jahr 2016 Ergebnisse nach einer frühen VKB-Rekonstruktion und nach nicht-operativer Therapie an Probanden mit einer isolierten VKB-Ruptur. Die Studie war mit 32 inkludierten TeilnehmerInnen sehr klein. Da einige wichtige Aspekte des Studiendesigns nur sehr vage beschrieben sind, sollen die Ergebnisse der Arbeit an dieser Stelle wenig Gewichtung bekommen. Es sei zumindest aber erwähnt, dass die Autoren ca. 10 Jahre nach Studienbeginn bessere Ergebnisse für die frühe VKB-Rekonstruktion im IKDC Fragebogen festhalten, aber eine vergleichbare Inzidenz von Kniearthrose in beiden Gruppen ermitteln.

Saueressig et al. (2022)

In einer aus meiner Sicht besonders hochwertigen Übersichtsarbeit und Metaanalyse mit dem Titel “Primary surgery versus primary rehabilitation for treating anterior cruciate ligament injuries: a living systematic review and meta-analysis” fassen Saueressig et al. im Jahr 2022 die Ergebnisse aus mehreren randomisierten, kontrollierten Studien zum Thema frühe Rekonstruktion versus optionale, spätere Rekonstruktion zusammen. Der ACL SNNAP Trial und der neueste Follow-Up des KANON Trials aus dem Jahr 2023 wurden erst nach Veröffentlichung der Analyse publiziert und waren somit nicht in der Auswertung inkludiert. Ansonsten wurden die oben angesprochenen RCTs von Frobell et al. (2010), Frobell et al. (2013), Tsoukas et al. (2016) und Reijman et al. (2021) sowie mehrere Sekundäranalysen dieser Studien ausgewertet. Saueressig et al. konnten kaum klinisch relevante Unterschiede zwischen den Probanden in den Früh-Reko Gruppen und den Optional-Reko Gruppen feststellen. Lediglich ein Trend zu einem besseren Knorpelstatus bei Anwendung einer initial nicht-operativen Therapiestrategie und ein Trend zu einem besseren Meniskusstatus bei früher Rekonstruktion konnten ermittelt werden.

Abschließende Überlegungen

Bei Durchsicht der aktuellen Leitlinien wird klar, dass nicht jeder/jede Betroffene zwingend von einer VKB-Rekonstruktion profitiert und die nicht-operative Versorgung eine legitime und sinnvolle Therapiestrategie für bestimmte PatientInnen darstellen kann. Bei der Entscheidung für oder gegen eine nicht-operative Versorgung einer VKB-Ruptur sollten laut den analysierten Empfehlungen viele verschiedene Faktoren berücksichtigt werden (Häufigkeit von Instabilitätsepisoden, Begleitverletzungen, angestrebtes Aktivitätslevel, Kniefunktion, Alter, passive Kniestabilität, usw.). Zukünftige RCTs werden uns hoffentlich noch genauer aufzeigen können, für wen ein nicht-operativer Therapieversuch zufriedenstellende Ergebnisse liefern kann und wie ein solcher idealerweise auszusehen hat.

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Der Lever sign Test - Klinischer Einsatz und Ergebnisinterpretation

Der nachfolgende Beitrag beleuchtet die diagnostische Güte des Lever sign Tests. Beiträge zum Lachman Test, zur vorderen Schublade und zum Pivot shift Test habe ich bereits in sehr ähnlicher Weise verfasst. Zwischen den Texten gibt es starke Überschneidungen, da sie sich zu einem großen Teil der gleichen Literatur bedienen. 

Wie bereits in den vorherigen Artikeln, möchte ich auch an dieser Stelle festhalten, dass ich kein Statistiker, Forscher oder besonders erfahrener Spezialist auf dem Gebiet der manuellen Diagnostik am Kniegelenk bin. Ich bin seit etwas mehr als einem Jahr Physiotherapeut mit orthopädischem Schwerpunkt und recherchiere aktuell zu Diagnostik und Physiotherapie bei verschiedenen Kniegelenksproblematiken. Dieser Artikel ist mein Versuch, diagnostische Kennzahlen aus der aktuellen Sekundärliteratur mit den mir zur Verfügung stehenden Ressourcen pragmatisch aufzuarbeiten und praktisch anwendbar zu machen. 

Ich möchte auch darauf hinweisen, dass es, um Literatur zur Güte von klinischen Tests verstehen zu können, einiger Grundbegriffe bedarf. Dazu gehören: Validität, Sensitivität (Sn.), Spezifität (Sp.), Positive Predictive Value (PPV) oder Positiver Vorhersagewert, Negative Predictive Value (NPV) oder Negativer Vorhersagewert, Positive Likelihood Ratio (LR+), Negative Likelihood Ratio (LR-), Reliabilität, Kappa Wert (k) und ein paar mehr. Diese Begriffe sind online vielerorts auf Englisch und Deutsch besser erklärt, als ich es hier in diesem Rahmen könnte.

Der Test 

Der Lever sign Test (bzw. das Lever sign oder Lelli’s Test) ist ein relativ neuer Test, der bei der Diagnostik von vorderen Kreuzbandrupturen (VKB-Rupturen) helfen soll (Lelli et al., 2016). 

Detaillierte und gut verständliche Instruktionen zur genauen Durchführung des Lever sign Tests sind in folgenden Videos und Artikeln zu finden: Lelli et al. (2016), Physiotutors (2016), The Knee Resource (2017), Bronstein und Schaffer (2017) und Koster et al. (2018). 

Der Testablauf wird erstmals in einer Arbeit von Lelli et al. im Jahr 2014 und noch einmal im Jahr 2016 formal beschrieben: Der Patient liegt mit dem Rücken auf einer harten Unterlage. Die Untersucherin formt mit einer Hand eine Faust und legt diese unter die proximale Tibia des Patienten. Anschließend übt sie mit der freien Hand eine zur Unterlage gerichtete Kraft auf den distalen Femur des Patienten aus. Diese Kraft soll bei intaktem VKB auf das Tibiaplateau übertragen werden. Die zuvor platzierte Faust fungiert nun wie ein Drehpunkt für die Tibia, wodurch sich letztendlich, bei biomechanisch suffizientem VKB, die Ferse des Patienten von der Unterlage hebt.

Der Test ist positiv, wenn die Ferse nicht über den beschriebenen Druck am distalen Femur von der Unterlage abgehoben werden kann (Lelli et al., 2016).

An dieser Stelle soll kurz vor falsch positiven Ergebnissen durch das Benutzen einer zu weichen Unterlage gewarnt werden. Unter folgender Referenz ist ein veranschaulichendes Video zu der Problematik zu finden: The Knee Resource (2017).

Diagnostische Genauigkeit des Lever sign Tests

Lelli et al. (2016)

Versucht man die diagnostische Genauigkeit des Lever sign Tests auf Basis der aktuellen Fachliteratur zu erheben, so empfiehlt es sich, mit der Arbeit von Lelli et al. zu beginnen. Basierend auf einem prospektiven Studiendesign, mit MRT als Referenzstandard, ermitteln Lelli und Kollegen eine exzellente diagnostische Genauigkeit für den Test: Sn.=100%. Im Zuge der Studie wurden insgesamt 400 Probanden in vier Gruppen (akute Komplettrupturen, chronische Komplettrupturen, akute Teilrupturen und chronische Teilrupturen) aufgeteilt und von einem Tester untersucht. 

Einige Charakteristika der Arbeit, die einen an der Verlässlichkeit bzw. Generalisierbarkeit der Ergebnisse zweifeln lassen sollten, sind zu nennen. Unter anderem gab es nur einen Tester, die Härte der verwendeten Liegefläche für die Probanden ist nicht klar beschrieben, Ausmaß und Ablauf der Verblindung lassen sich nicht eindeutig nachvollziehen und mögliche Verzerrungseffekte durch den Einsatz einer VKB-Testbatterie am betroffenen Bein scheinen im Studiendesign nicht adäquat beachtet oder sind zumindest im Text nicht transparent beschrieben. 

Auch wenn die Ergebnisse von Lelli et al. erwähnenswert sind, so eignen sie sich aus beschriebenen Gründen nur bedingt für einen aussagekräftigen Schluss auf die diagnostische Güte des Tests. Nachfolgend fasse ich deswegen meine Ergebnisse zu 6 rezenten Übersichtsarbeiten, welche deutlich robustere Ergebnisse liefern, zusammen.

Reiman et al. (2018)

In einer SR und MA aus dem Jahr 2018 versuchen Reiman und Kollegen die diagnostische Genauigkeit des Lever sign Tests auf Basis der damals verfügbaren Primärliteratur zu ermitteln. Insgesamt 6 Arbeiten sind in die MA eingeschlossen. MRT und Arthroskopie sind Referenzstandards. Daten von Untersuchungen an anästhesierten Patienten werden in der Studie mit ausgewertet. Es wird nicht zwischen Partial- und Komplettrupturen differenziert. Daten von Probanden mit akuten und chronischen VKB Verletzungen sind gepoolt. Eventuell vorliegende Begleitverletzungen werden in der Analyse nicht berücksichtigt. Nur zwei der analysierten Studien erreichen in der QUADAS-Checkliste ein niedriges Verzerrungsrisiko und damit eine hohe Qualität.

Da sich die ermittelten Kennzahlen zur diagnostischen Genauigkeit des Lever sign Tests in Arbeiten mit hoher und mit niedriger Qualität deutlich unterschieden, ermitteln die Autoren jeweils separate gepoolte Werte. Die gepoolten Kennzahlen zur diagnostischen Genauigkeit aus Untersuchungen mit niedrigem Verzerrungsrisiko und MRT als Referenzstandard (nur zwei Arbeiten) lauten wie folgt: Sn. 77% [95% CI, 55-90]; Sp. 91% [95% CI, 55–99]; LR+ 13,1 [95% CI, 1,9–52,4]; LR- 0,28 [95% CI, 0,14–0,46]. 

Mit Verweis auf die eingeschränkte Qualität und Quantität der analysierten Literatur rufen Reiman et al. (2018) zur vorsichtigen Interpretation der gewonnenen Ergebnisse auf. Die Autoren mutmaßen jedoch, dass sich der Lever sign Test besonders wegen der einfachen Durchführbarkeit als klinisch wertvoll erweisen könnte.

Koster et al. (2018)

In einer narrativen Review aus 2018 argumentieren Koster et al. ebenfalls, dass sich der Lever Sign Test aufgrund der einfachen Durchführbarkeit im klinischen Alltag als nützlich erweisen könnte. Die Autoren weisen aber auch darauf hin, dass bisherige Ergebnisse zur diagnostischen Güte des Tests erst mit weiteren robusten Untersuchungen unterfüttert werden müssen.

Abruscato et al. (2019)

Abruscato et al. nehmen sich in einer SR und MA aus dem Jahr 2019 derselben Fragestellung an. Insgesamt werden 8 Studien ausgewertet. MRT und Arthroskopie sind Referenzstandards. Es wird nicht zwischen akuten und chronischen VKB-Verletzungen differenziert. Exklusionskriterien bezüglich Begleitverletzungen variieren stark zwischen den untersuchten Arbeiten. Testresultate von Probanden mit Partial- und Komplettrupturen sind gepoolt. Nach Abruscato et al. gibt es zum Zeitpunkt ihrer Analyse nicht genug Daten, um individuelle diagnostische Kennzahlen für den Lever sign Test an anästhesierten und wachen Probanden zu berechnen. In der Arbeit werden Daten von anästhesierten und wachen Individuen somit zusammengefasst. Das Verzerrungsrisiko wird mit dem QUADAS-Tool bewertet. Nur 3 von den 8 Arbeiten erreichen mehr als 10/14 Punkten und damit ein niedriges Verzerrungsrisiko.

Es werden eine gepoolte Sn. von 77% [95% CI: 56–90] und eine gepoolte Sp. von 90% [95% CI: 77–96] ermittelt. Die ermittelte LR- liegt bei 0,22 [95% CI: 0,09–0,57], die ermittelte LR+ bei 6,60 [95% CI: 2,48–17,59]. 

Die Autoren plädieren für mehr Forschung zur diagnostischen Genauigkeit des Lever sign Tests. Sie sprechen sich zudem dafür aus, dass Arbeiten in Zukunft keine anästhesierten Probanden und mehr weibliche Individuen inkludieren sollten. 

Sokal et al. (2022)

In einer rezent veröffentlichten SR und MA kritisieren Sokal et al. (2022) die Methodik früherer Übersichtsarbeiten und versuchen mit einer bivariaten diagnostischen random-effects MA hochwertigere Ergebnisse zu erhalten. 9 Arbeiten mit Daten zum Lever sign Test werden dabei von den Autoren analysiert. Sie bewerten die Studienqualität mit dem QUADAS-2 Tool. Arthroskopie, Arthrotomie und MRT sind Referenzstandards. Studien an Probanden unter Anästhesie oder mit multiplen Knieverletzungen sind von dieser Review ausgeschlossen. 

Die Ergebnisse für den Lever sign Test bei Nutzen eines bivariaten Modells und Zusammenfassen von Testungen an Probanden mit Partialrupturen, Komplettrupturen, akuten Verletzungen und post-akuten Verletzungen lauten wie folgt: Sn. 83% [95% CI: 68-92]; Sp. 91% [95% CI: 83–95]; LR+ 9,66 [95% CI: 5,01-17,30]; LR- 0,18 [95% CI: 0,09-0,34]. Der Lever sign Test erreicht in der bivariaten Analyse (BA) insgesamt eine ähnliche Sn. und deutlich höhere Sp. als die vordere Schublade und der Lachman Test. Der Lever sign Test erzielt in der BA zudem die niedrigste LR- von allen untersuchten Tests. 

In der univariaten Analyse (UA) erreicht der Lever sign Test mit Abstand die höchste Sn., bleibt in Bezug auf die Sp. aber vergleichbar mit allen anderen untersuchten VKB-Tests (Sn. 98% [95% CI: 88-100]; Sp. 93% [95% CI: 86–96]; LR+ 4,56 [95% CI: 2,79-7,45]; LR- 0,15 [95% CI: 0,09-0,26]). In der UA erreicht die LR- des Lever sign Tests nochmal niedrigere Werte als in der BA und liegt damit deutlich niedriger als die LR- der anderen Tests.

Tanaka et al. (2022)

In einer weiteren SR und MA zur diagnostischen Genauigkeit von VKB-Tests versuchen Tanaka et al. (2022) die Testgenauigkeit im Akut-Setting (Verletzung nicht älter als 6 Wochen) zu ermitteln. MRT und Arthroskopie werden als Referenzstandard akzeptiert. Insgesamt werden 8 Arbeiten mit dem QUADAS-2 Tool bewertet und analysiert. Daten von Untersuchungen an Probanden mit Gonarthrose, diagnostizierter Laxität und Meniskusverletzungen sind nicht analysiert. Arthrometrie ist als weiteres Ausschlusskriterium angegeben, zumindest eine Studie mit anästhesierten Probanden ist aber in der Analyse inkludiert. Daten von Probanden mit Partial- und Komplettrupturen werden gepoolt. 

Für den Lever sign Test ermitteln die Autoren folgende Ergebnisse: Sn. 82% [95% CI: 76–87], Sp. 88% [95% CI: 82–93], LR+ 6,49 [95% CI: 3,92-10,73]; LR- 0,21 [95% CI: 0,11-0,40]. Der Lever sign Test erreicht eine leicht niedrigere LR+ und Sp. als Lachman Test und vordere Schublade. Sn. und LR- sind hingegen in etwa gleich. Aufgrund der ermittelten Testgüte empfehlen die Autoren dennoch explizit den Lever sign Test für den Ausschluss einer VKB-Ruptur und den Pivot shift Test für das Bestätigen einer Ruptur. Sie diskutieren des Weiteren, dass eine Kombination aus allen vier gängigen VKB-Tests (vordere Schublade, Lachman Test, Pivot shift Test und Lever sign Test) die diagnostische Genauigkeit der physischen Untersuchung weiter verbessern könnte.

Huang et al. (2022)

In der neuesten SR und MA zu der Thematik untersuchen Huang und Kollegen den Wert verschiedener klinischer Tests in der Diagnostik von VKB-Verletzungen. MRT und Arthroskopie sind laut Abstract erwünschte Referenzstandards, jedoch erfüllen nicht alle eingeschlossenen Arbeiten diese Vorgaben. Es werden ohne Begründung nur Arbeiten mit Veröffentlichung zwischen dem 1. Jänner 2010 und dem 1. Mai 2021 in der Analyse inkludiert. Ob und wie Daten von wachen und anästhesierten Probanden, von verschiedenen Testvarianten, von Arthrometrie gestützten Testungen und von Testungen an Probanden mit Begleitverletzungen, akuten oder chronischen VKB-Verletzungen sowie mit Komplett- oder Partialrupturen des VKBs zusammengefasst werden, wird nicht transparent beschrieben. Die Qualität der Primärstudien wird mit dem QUADAS-2 Tool bewertet. Es sind 6 Artikel mit Daten zum Lever sign Test ausgewertet.

Folgende Kennzahlen ergeben sich für den Lever sign Test: Sn. 79% [95% CI: 75-83], Sp. 92% [95% CI: 87-95], LR+ 9,56 [95% CI: 2,76-33,17], LR- 0,23 [95% CI: 0,12-0,46].

Reliabilität

In keiner der gefundenen Übersichtsarbeiten wird die Reliabilität des Lever sign Tests analysiert.

Erwähnenswert ist dennoch eine gefundene Kohortenstudie aus dem Jahr 2018, welche von einer nahezu perfekten Übereinstimmung bzw. einem Kappa-Wert von 0,82 für die Interrater Reliabilität berichtet (Lichtenberg et al., 2018).

Übertrag in den klinischen Alltag

Auch wenn dieser Artikel keine systematische oder gar vollständige Analyse der existierenden Literatur darstellt, so können aus meiner Sicht an dieser Stelle doch ein paar vertretbare, wenngleich vorsichtige, Schlüsse für das eigene klinische Handeln gezogen werden.

Zunächst sollte jedoch festgehalten werden, dass die Literatur rund um den Lever sign Test deutlich jünger und weniger umfangreich ist als jene zu den anderen, bereits etablierten VKB-Tests. Dieser Umstand sollte bei der Ergebnisinterpretation im Clinical Reasoning Prozess unbedingt Beachtung finden. Zudem muss auch auf den Umstand hingewiesen werden, dass die beleuchteten Arbeiten unterschiedliche Inklusions- und Exklusionskriterien anwenden und somit unterschiedliche Kohorten untersuchen. Deutliche Variation gibt es im Umgang mit folgenden Faktoren: (1) vergangene Zeit seit Trauma, (2) Partialrupturen, (3) Begleitverletzungen und (4) Anästhesie. 

Versucht man trotzdem eine möglichst allgemeingültige und universell anwendbare Handlungsgrundlage zu formulieren, so kann folgende Aussage getätigt werden: Basierend auf Daten aus mehreren rezent veröffentlichten Übersichtsarbeiten kann ein positives Ergebnis beim Lever sign Test, mit etwas Vorbehalt, als Indiz für eine Verletzung des VKBs angesehen werden (Reiman et al., 2018; Koster et al., 2018; Abruscato et al., 2019; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022). Die Ergebnisse der beleuchteten Metaanalysen lassen dabei mehrheitlich einen moderaten bis großen Shift in prä- zu post-Test Wahrscheinlichkeit (bei Einteilung nach Jaeschke et al., 1994) erwarten (Reiman et al., 2018; Abruscato et al., 2019; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022). Die diagnostische Genauigkeit eines negativen Testergebnisses scheint schlechter und erzeugt (erneut bei Einteilung nach Jaeschke et al. 1994) in den analysierten Übersichtsarbeiten mehrheitlich einen kleinen Shift in prä- zu post-Test Wahrscheinlichkeit (Reiman et al., 2018; Abruscato et al., 2019;  Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022). Einzig Sokal et al. (2022) beschreiben Daten, die auf einen moderaten Shift bei negativem Testergebnis hinweisen würden. Diese Aussagen gelten für wache PatientInnen bei Verdacht auf eine akute oder post-akute VKB-Verletzung, auf eine Partial- oder Komplettruptur, mit Verdacht auf leichte oder ohne Begleitverletzungen am Kniegelenk. Die Güte des Lever sign Tests scheint auf Basis der besprochenen Literatur nicht von der vergangenen Zeit seit der VKB-Verletzung abhängig zu sein. 

Bei Vorliegen von multiplen Begleitverletzungen am Kniegelenk mit ausgeprägter multidirektionaler Instabilität, kann diese Testgüte aus meiner Sicht nicht unbedingt erwartet werden. Rein theoretisch hat jede Form von Begleitverletzung am Kniegelenk das Potenzial, die Aussagekraft eines VKB-Tests zu beeinflussen.

Wie können diese Erkenntnisse klinisch anwendbar gemacht werden? 

Wie schon in den vorherigen Artikeln kann auch an dieser Stelle auf die Faustregel von McGee (beschrieben in McGee (2002)) zurückgegriffen werden. Ohne großen Rechenaufwand können mit ihr aus LRs prozentuelle Veränderungen von prä- zu post-Test Wahrscheinlichkeit geschätzt werden.

Auf Basis der besprochenen Literatur ergeben sich bei Testung von wachen PatientInnen mit vermuteter akuter oder post-akuter VKB-Verletzung, vermuteter Partial- oder Komplettruptur, mit leichten oder ohne Begleitverletzungen am Kniegelenk folgende pragmatische Richtwerte: Ein positives Ergebnis beim Lever sign Test erhöht die Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer VKB-Ruptur um rund 40%; ein negatives Ergebnis beim Lever sign Test verringert die Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer VKB-Ruptur um rund 30%. Diese Werte sind bewusst grob geschätzt und dienen lediglich als Anhaltspunkte im Clinical Reasoning Prozess. Sie ergeben sich aus den Durchschnittswerten der ermittelten LRs aus Reiman et al. (2018), Abruscato et al. (2019), Sokal et al. (2022), Tanaka et al. (2022) und Huang et al. (2022). Die Qualität der einzelnen Literaturarbeiten wird bei diesen Schätzwerten nicht berücksichtigt. Zu erwähnen sei an dieser Stelle auch, dass bei der Faustregel nach McGee ein durchschnittlicher Fehler von 4% und maximaler Fehler von 10% bei prä-Test Wahrscheinlichkeiten zwischen 10% - 90% in Kauf genommen werden (McGee, 2002). 

Im Hinblick auf die vergleichsweise jungen Forschungsergebnisse rund um den Lever sign Test möchte ich nochmals zur Vorsicht beim Clinical Reasoning aufrufen.

Wie schneidet der Lever sign Test im Vergleich zu anderen VKB-Tests ab?

Im Vergleich zur vorderen Schublade und dem Lachman Test erreicht der Lever sign Test in der beleuchteten Sekundärliteratur eine ähnliche bis leicht überlegene diagnostische Güte; in Bezug auf die LR+ ist der Lever sign Test dem Pivot shift Test leicht unterlegen bis ebenbürtig; in Bezug auf die LR- ist der Lever sign Test dem Pivot shift Test erwartungsgemäß deutlich unterlegen (Reiman et al., 2018; Koster et al., 2018; Abruscato et al., 2019; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022). 

Conclusio und Tipps für die Praxis

Der Lever sign Test kann bei Verdacht auf eine VKB-Verletzung eingesetzt werden (Reiman et al., 2018; Koster et al., 2018; Abruscato et al., 2019; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022), sollte aber aus meiner Sicht nicht grundlos die klassischen, bereits etablierten und deutlich umfangreicher untersuchten VKB-Tests ersetzen.

Es scheint sinnvoll den Test dann einzusetzen, wenn klassische VKB-Tests nicht oder nur schwer durchführbar sind. Dies kann beispielsweise bei PatientInnen mit sehr schweren und voluminösen Extremitäten der Fall sein, aber auch dann, wenn der Untersucher/ die Untersucherin besonders kleine Hände hat (Reiman et al., 2018; Abruscato et al., 2019). 

Basierend auf den Likelihood Ratios aus den besprochenen Literaturarbeiten ergeben sich, bei Vorliegen einer prä-Test Wahrscheinlichkeit zwischen 10-90% und einer Testung von wachen PatientInnen mit vermuteter akuter oder post-akuter VKB-Verletzung, vermuteter Partial- oder Komplettruptur, mit leichten oder ohne Begleitverletzungen am Kniegelenk folgende Richtwerte: ein positives Ergebnis beim Lever sign Test erhöht die Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer VKB-Ruptur um rund 40%; ein negatives Ergebnis beim Lever sign Test verringert die Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer VKB-Ruptur um rund 30% (Reiman et al., 2018; Abruscato et al., 2019; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022). Da der Lever sign Test relativ neu ist, ist die entsprechende Literatur deutlich jünger und weniger umfangreich als jene zu den bereits etablierten VKB-Tests. Dieser Umstand sollte bei der Ergebnisinterpretation im Clinical Reasoning Prozess unbedingt Beachtung finden. 

Wenn möglich, den Test mit genauer Anamnese (Carey & Shea, 2015) und anderen VKB-Tests kombinieren (Tanaka et al., 2022).

Der Härte der Auflagefläche (z.B. Polsterung der Therapieliege) ist im Rahmen der Testung unbedingt Beachtung zu schenken; diese sollte nach Möglichkeit standardisiert sein (The Knee Resource, 2017; Reiman et al., 2018). 

Zuerst die nicht-betroffene Seite als Referenz testen (Schraeder et al., 2010).

Vor dem Test auf Begleitverletzungen untersuchen: v.a. Verletzungen an medialem Seitenband, lateralem Seitenband, hinterem Kreuzband und den Menisci sind zu beachten;

Es muss davon ausgegangen werden, dass die Testgenauigkeit von der Fähigkeit und Erfahrung des Testers sowie von individuellen Merkmalen der Testperson beeinflusst wird. Die oben ermittelten Werte zur Testgenauigkeit können somit nur einen groben Anhaltspunkt für das eigene Clinical Reasoning bieten.

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Der Pivot shift Test - Klinische Anwendung und Ergebnisinterpretation

Der nachfolgende Beitrag befasst sich mit der diagnostischen Güte des Pivot shift Tests. Beiträge zum Lachman Test und zur vorderen Schublade habe ich bereits in sehr ähnlicher Weise verfasst. Zwischen den Texten gibt es starke Überschneidungen, da sie sich zu einem großen Teil der gleichen Literatur bedienen. 

Wie bereits in den vorherigen Artikeln, möchte ich auch an dieser Stelle festhalten, dass ich kein Statistiker, Forscher oder besonders erfahrener Spezialist auf dem Gebiet der manuellen Diagnostik am Kniegelenk bin. Ich bin Physiotherapeut mit orthopädischem Schwerpunkt und ich recherchiere aktuell zu Diagnostik und Physiotherapie bei verschiedenen Kniegelenksproblematiken. Dieser Text ist mein Versuch, diagnostische Kennzahlen aus der aktuellen Sekundärliteratur mit den mir zur Verfügung stehenden Ressourcen pragmatisch aufzuarbeiten und praktisch anwendbar zu machen. Er stellt keine systematische oder vollständige Analyse dar.

Ich möchte auch nochmal erwähnen, dass es, um Literatur zur Güte von klinischen Tests verstehen zu können, einiger Grundbegriffe bedarf. Dazu gehören: Validität, Sensitivität (Sn.), Spezifität (Sp.), Positive Predictive Value (PPV) oder Positiver Vorhersagewert, Negative Predictive Value (NPV) oder Negativer Vorhersagewert, Positive Likelihood Ratio (LR+), Negative Likelihood Ratio (LR-), Reliabilität, Kappa Wert (k) und ein paar mehr. Diese Begriffe sind online vielerorts auf Englisch und Deutsch besser erklärt, als ich es hier in diesem Rahmen könnte.

Der Test

Galway et al. (1972) werden regelmäßig als Erstbeschreiber des Pivot shift Phänomens genannt. Basierend auf diesem Phänomen beschreiben Galway und MacIntosh (1980) die ursprüngliche Version des sogenannten Pivot shift Tests. Hierbei wird versucht eine anterioren Subluxation der lateralen Tibia relativ zum Femur in Knieextension zu provozieren, welche sich anschließend im Zuge einer geführten Knieflexion spontan reduzieren soll (Galway & MacIntosh, 1980). Neben dieser Originalvariante existieren einige Modifikationen des Pivot shift Tests (Kuroda et al., 2012; Bronstein & Schaffer, 2017; Vaudreuil et al., 2019; Horvath et al., 2020).

Detaillierte und gut verständliche Instruktionen zur genauen Durchführung des Pivot shift Tests sind in folgenden Videos und Artikeln zu finden: LaPrade (2012), Bronstein und Schaffer (2017), Koster et al. (2018) und Physiotutors (2017).

Soweit nachverfolgbar, wird in der unten beleuchteten Literatur hauptsächlich die diagnostische Aussagekraft des rein manuellen Pivot shift Tests ermittelt (keine Arthrometrie oder spezielle Messinstrumente). Nicht alle Arbeiten sprechen diesen Umstand aber explizit an (z.B.: Jackson et al., 2003; Scholten et al., 2003; Swain et al., 2014; Leblanc et al., 2015; Huang et al., 2016; Decary et al., 2017 tun dies nicht).

Diagnostische Genauigkeit des Pivot shift Tests

Decary et al. 2017

Wie in den vorherigen Artikeln beginnt auch diese Ausarbeitung mit einem Blick auf die Übersichtsarbeit von systematischen Reviews und Metaanalysen (SR/MA) von Decary et al. aus dem Jahr 2017. In der Studie werden sechs Arbeiten zur diagnostischen Validität des Pivot shift Tests ausgewertet und mittels AMSTAR Tool bewertet (das AMSTAR 2 Tool hatten die Autoren noch nicht zur Verfügung): Solomon et al. (2001) [AMSTAR rating 3/11], Jackson et al. (2003) [rating 2/11], Scholten et al. (2003) [rating 6/11], Benjaminse et al. (2006) [rating 8/11], van Eck et al. (2013) [rating 6/11] und Leblanc et al. (2015) [rating 7/11]. Fünf dieser Arbeiten nutzen Arthroskopie oder MRT als Referenzstandard, die Studie von Jackson und Kollegen erlaubt Arthroskopie, MRT, Röntgen oder klinische Diagnose als Referenz. Die einzelnen SRs und MAs unterscheiden sich deutlich in Bezug auf die Inklusions- und Exklusionskriterien (z.B: akute vs. chronische VKB-Verletzung, Begleitverletzungen, Unterscheidung zwischen Partial- und Komplettrupturen, etc.). 

Die Studie von Benjaminse et al. (2006) erreicht mit einem Rating von 8/11 die höchste Punktzahl in der AMSTAR-Qualitätsbewertung. Die Autorengruppe ermittelt für den Pivot shift Test bei Exkludieren von anästhesierten Probanden und Zusammenfassen von akuten und chronischen Verletzungen eine Sensitivität (Sn.) von 24% [95% CI: 21–27%], eine Spezifität (Sp.) von 98% [95% CI: 96–99%], eine positive Likelihood Ratio (LR+) von 8,5 [95% CI: 4,7–15,5] und eine negative Likelihood Ratio (LR-) von 0,9 [95% CI: 0,80–1,0]. In der Studie werden Daten von Probanden mit Partialrupturen, Komplettrupturen und Begleitverletzungen zusammengefasst.

Die restlichen fünf Studien mit Daten zum Pivot shift Test in der Arbeit von Decary et al. geben Punktschätzer, Mittelwerte oder ungepoolte Werte aus der Primärliteratur zwischen 18-79% zur Sn. und zwischen 81-99% für die Sp. an. Neben Benjaminse et al. (2006) geben nur van Eck und Kollegen einen weiteren Punktschätzer zur LR+ an: 5,35. Scholten et al. (2003) ermitteln keine gepoolten Zahlen für die LR+, berichten aber von Werten zwischen 8,2-26,9 in der Primärliteratur. Ein LR- Punktschätzer von van Eck et al. (2013) liegt bei 0,84. Scholten et al. (2003) finden in den untersuchten Arbeiten Werte zwischen 0,50-0,80 für die LR-. 

Decary et al. (2017) kommen zu dem Schluss, dass der Lachman Test von allen VKB-Tests sowohl für den Ein- als auch für den Ausschluss einer VKB-Ruptur den höchsten diagnostischen Stellenwert einnimmt. Ein positives Ergebnis beim Pivot shift Test kann ihrer Meinung nach ebenfalls als starkes Indiz für das Vorliegen einer VKB-Ruptur interpretiert werden. Ein negatives Ergebnis hat für die Autoren aber keine verlässliche Aussagekraft. Es scheint, als hätten Decary et al. (2017) nur Daten von Testungen an wachen Probanden in ihrer Arbeit ausgewertet, dieser Umstand wird von den Autoren aber nicht explizit angesprochen. Die Arbeiten von Jackson et al. (2003) und Scholten et al. (2003) lassen dieses relevante Detail ebenfalls unerwähnt.

Wie auch schon in den vorherigen Artikeln, sollen an dieser Stelle noch eine Reihe weiterer relevanter Übersichtsarbeiten zu der Thematik Erwähnung finden. Diese sind nachfolgend qualitativ aufgearbeitet.

Swain et al. (2014)

Eine SR zur Genauigkeit von VKB-Tests von Swain et al. aus dem Jahr 2014 ist nicht in der Analyse von Decary und Kollegen inkludiert. Swain et al. kritisieren die untersuchte Primärliteratur sowie frühere SRs/MAs als methodisch fehlerhaft. Die Autoren argumentieren, dass die von ihnen gefundene Literatur zu heterogen für eine MA ist und berechnen keine gepoolten Daten. Fünf passende Studien mit Ergebnissen zum Pivot shift Test sind in der Review ausgewertet. Arthroskopie, Arthrotomie und MRT sind Referenzstandards. Laut QUADAS-2 Queckliste erreicht nur eine der Arbeiten ein niedriges Verzerrungsrisiko. Daten von Probanden mit bekannten oder unklaren Begleitverletzungen werden mit ausgewertet. Ebenso sind Ergebnisse von Untersuchungen an anästhesierten Personen in der Analyse eingeschlossen. In der Arbeit wird nicht zwischen akuten und chronischen Verletzungen differenziert. Swain et al. exkludieren jedoch Literatur, in der ein entscheidender Teil der Population bereits vor Anwendung des Indextests eine VKB-Ruptur mittels Referenztest diagnostiziert bekommen hatte.

Die Autoren sprechen sich gegen einen nachweisbaren Nutzen von individuellen VKB-Tests aus und plädieren für mehr Forschung zu effektiven Kombinationen verschiedener Tests. Trotz dieser ernüchternden Empfehlung liegen LR+ Punktschätzer in den untersuchten Arbeiten zwischen 4,4 und 16,4, wobei die Werte in vier von sieben Fällen über 8 liegen. LR- Punktschätzer für den Pivot shift Test sind erwartungsgemäß hoch. 

Huang et al. (2016)

Eine SR und MA von Huang et al. (2016) versucht mit einer breit angelegten Literaturrecherche einen besonders fundierten Blick auf die Primärliteratur zu der Thematik zu ermöglichen. Letztendlich analysieren die Autoren neun Studien zum Pivot shift Test. Nur die Arbeit von Nickinson et al. (2010) wird nicht bereits in den anderen hier besprochenen MAs ausgewertet. Die Studienqualität wird auch in diesem Fall mit dem QUADAS-2 Tool bewertet. Wieder sind Arthroskopie, Arthrotomie und MRT Referenzstandards. Nur Ergebnisse von Tests an Probanden mit isolierten VKB-Rupturen sind analysiert. Akute und chronische Verletzungen werden gepoolt ausgewertet. Die Autoren formulieren nicht eindeutig, ob nur Daten von wachen Probanden ausgewertet sind (Huang et al., 2016, S.30). Es kann nur erahnt werden, dass die diagnostische Aussagekraft bei Vorliegen von Partial- und Komplettrupturen zusammengefasst ist. 

Huang und Kollegen kommen zu folgenden Ergebnissen: Der Pivot shift Test bietet eine sehr gute Sp. (98% [95% CI: 95–99%]), bei niedriger Sn. (49% [95% CI: 43–55%]). Die gepoolte LR+ scheint besonders gut mit 16,00 [95% CI: 7,34–34,87%]). Bei der Berechnung oder Darstellung der LR- scheint den Autoren ein Fehler unterlaufen zu sein, sie geben die gleichen Werte wie für den Lachman Test an (Huang et al., 2016, S.28).

Koster et al. (2018)

In einer narrativen Review aus dem Jahr 2018 empfehlen Koster et al. den Pivot shift Test, um eine VKB-Ruptur zu bestätigen. Die Autoren betonen allerdings, dass der Test anspruchsvoll ist. Für einen effektiven Einsatz muss ihrer Meinung nach eine gute Ausführung sichergestellt werden.

Sokal et al. (2022)

In einer rezent veröffentlichten Übersichtsarbeit zur Genauigkeit von VKB-Tests kritisieren Sokal et al. (2022) die Methodik früherer MAs zu der gleichen Thematik und versuchen, mit einer bivariaten diagnostischen random-effects MA, hochwertigere Ergebnisse zu erhalten. 24 Arbeiten werden dabei von den Autoren analysiert, wobei auch in diesem Fall die Studienqualität mit dem QUADAS-2 Tool bewertet wird. Arthroskopie, Arthrotomie und MRT sind Referenzstandards. Studien an Probanden unter Anästhesie oder mit multiplen Knieverletzungen sind von dieser Review ausgeschlossen. Daten aus arthrotomiegestützten Testverfahren werden nicht für die Berechnung der Indextest-Genauigkeit benutzt.

Die berechneten Werte für den Pivot shift Test (bei Nutzen eines bivariaten Modells und Zusammenfassen von Testergebnissen an Probanden mit Partialrupturen, Komplettrupturen, akuten Verletzungen und post-akuten Verletzungen) lauten wie folgt: Sn. 55% [95% CI: 47–62]; Sp. 94% [95% CI: 88–97]; LR+ 10,70 [95% CI: 5,43-19,30]; LR- 0,48 [95% CI: 0,40-0,56]). Der Pivot shift Test ist auch in dieser Arbeit der VKB-Test mit der höchsten diagnostischen Aussagekraft für das Bestätigen einer VKB-Ruptur. Er ist den anderen VKB-Tests in Bezug auf die Sn. und LR- allerdings deutlich unterlegen. Ein negatives Testergebnis hat kaum diagnostischen Wert.

Erstaunlich sind noch die Ergebnisse aus der univariaten Analyse bei Zusammenfassen von Partialrupturen, Komplettrupturen, akute Verletzungen und post-akute Verletzungen: Sn. 48% [95% CI: 29–68]; Sp. 96% [95% CI: 92–98]; LR+ 1,45 [95% CI: 0,73-2,87]; LR- 0,52 [95% CI: 0,43-0,64]. Die LR+ fällt hier bemerkenswert gering aus. 

Tanaka et al. (2022)

In einer weiteren SR und MA zur diagnostischen Genauigkeit von VKB-Tests versuchen Tanaka et al. (2022) die Testgenauigkeit im Akut-Setting (Verletzung nicht älter als 6 Wochen) zu ermitteln. MRT und Arthroskopie werden als Referenzstandard akzeptiert. Insgesamt werden 8 Arbeiten mit dem QUADAS-2 Tool bewertet und analysiert. Daten von Untersuchungen an Probanden mit Gonarthrose, diagnostizierter Laxität und Meniskusverletzungen sind nicht analysiert. Arthrometrie ist als weiteres Ausschlusskriterium angegeben, zumindest eine Studie mit anästhesierten Probanden ist aber in der Analyse inkludiert. Daten von Probanden mit Partial- und Komplettrupturen sind gepoolt. 

Für den Pivot shift Test ermitteln die Autoren folgende Ergebnisse: Sn. 55% [95% CI: 49-60]; Sp. 96% [95% CI: 91-98]; LR+ 11,60 [95% CI: 5,31-25,33]; LR- 0,49 [95% CI: 0,33-0,72]. Der Pivot shift Test bietet auch auf Basis dieser Analyse eine deutlich schlechtere Sn. und LR- als die anderen gängigen VKB-Tests. Hingegen kann der Test in Bezug auf die LR+ und Sp. abermals überzeugen. Tanaka und Kollegen empfehlen deswegen den Pivot shift Test für das Bestätigen einer VKB-Ruptur. Sie diskutieren des Weiteren, dass eine Kombination aus allen vier gängigen VKB-Tests (vordere Schublade, Lachman Test, Pivot shift Test und Lever sign) die diagnostische Genauigkeit der physischen Untersuchung weiter verbessern könnte.

Huang et al. (2022)

In der neuesten SR und MA zu der Thematik untersuchen Huang und Kollegen den diagnostischen Wert verschiedener klinischer Tests in der Diagnostik von VKB-Verletzungen. MRT und Arthroskopie sind laut Abstract erwünschte Referenzstandards, nicht alle eingeschlossenen Arbeiten erfüllen diese Vorgaben. Es werden ohne Begründung nur Arbeiten mit Veröffentlichung zwischen dem 1.Jänner 2010 und dem 1.Mai 2021 inkludiert. Ob und wie Daten von wachen und anästhesierten Probanden, von verschiedenen Testvarianten, von Untersuchungen mittels Arthrometer, von Testungen an Probanden mit Begleitverletzungen, akuten oder chronischen Verletzungen sowie mit Komplett- oder Partialrupturen zusammengefasst werden, wird nicht transparent beschrieben. Die Studienqualität wird mit dem QUADAS-2 Tool bewertet. Es sind 11 Artikel mit Daten zum Pivot shift Test ausgewertet.

Folgende Kennzahlen ergeben sich für den Pivot shift Test: Sn. 59% [95% CI: 56-62], Sp. 97% [95% CI: 95-98], LR+ 13,99 [95% CI: 9,96-19,64], LR- 0,44 [95% CI: 0,35-0,55].

Reliabilität des Pivot shift Tests

Anschließend möchte ich noch zwei relativ neue Übersichtsarbeiten zur Reliabilität von VKB-Tests ansprechen.

Decary et al. (2016)

Eine SR aus dem Jahr 2016 von Decary und Kollegen untersucht unter anderem die Reliabilität des Pivot shift Tests. Die Studienqualität wird mittels QAREL-Checkliste bewertet. Es wird nicht zwischen Partial- und Komplettrupturen differenziert. Untersuchungen an Probanden mit Begleitverletzungen werden von der Review nicht explizit ausgeschlossen. Ob Daten rein von Tests an wachen Probanden stammen, wird nicht angesprochen.

Die Autoren identifizierten drei Arbeiten mit Ergebnissen zum Pivot shift Test bei post-akuten Knie-Verletzungen (Peeler et al., 2010; Labbe et al., 2011; Yoon et al., 2014). Die Arbeiten zeigen vielversprechende inter-rater Reliabilität für den Pivot shift Test (jeweils P0=0,53, k=0,83 und k=0,87). Basierend auf der QAREL-Checkliste muss die Qualität aller drei Studien allerdings als niedrig eingestuft werden (jeweils 2/11, 4/11 und 3/11 Punkten). Intra-rater Reliabilität wurde in der inkludierten Primärliteratur nicht ermittelt.

Lange et al. (2015)

Eine frühere systematische Übersichtsarbeit von Lange et al. (2015) zu der gleichen Problematik kann aus der damaligen Primärliteratur keine Schlüsse zur Reliabilität des Pivot shift Tests ziehen. Ergebnisse aus Tests mittels Arthrometrie und aus Untersuchungen an anästhesierten Probanden sind von dieser Review ausgeschlossen. In der Arbeit sind allerdings Personen mit akuten und chronischen Verletzungen, partiellen und kompletten VKB-Rupturen sowie Probanden mit Begleitverletzungen am Knie inkludiert.

Übertrag in den klinischen Alltag

Auch wenn dieser Beitrag keine systematische oder gar vollständige Analyse der existierenden Literatur darstellt und meine Statistikkenntnisse fairerweise als amateurhaft beschrieben werden müssen, so können aus meiner Sicht doch ein paar vertretbare Schlüsse für das eigene klinische Handeln gezogen werden.

Vorweg möchte ich darauf hinweisen, dass die beleuchteten Arbeiten unterschiedliche Inklusions- und Exklusionskriterien anwenden und somit unterschiedliche Kohorten untersuchen. Deutliche Variation gibt es im Umgang mit folgenden Faktoren: (1) vergangene Zeit seit Trauma, (2) Partialrupturen, (3) Begleitverletzungen und (4) Anästhesie. Zudem existiert eine beträchtliche Anzahl von unterschiedlichen Testvarianten. 

Versucht man trotzdem eine möglichst allgemeingültige und universell anwendbare Handlungsgrundlage zu formulieren, so kann folgende Aussage getätigt werden: Basierend auf Daten aus Übersichtsarbeiten ab 2001 und später kann ein positives Ergebnis beim Pivot shift Test als Indiz für eine Verletzung des VKBs angesehen werden (Solomon et al., 2001; Jackson et al., 2003; Scholten et al., 2003; Benjaminse et al., 2006; van Eck et al., 2013; Huang et al., 2016; Decary et al., 2017; Koster et al., 2018; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022). Die LR+s aus allen besprochenen Metaanalysen lassen dabei (bei Einteilung nach Jaeschke et al., 1994) einen moderaten bis großen Shift in prä- zu post-Test Wahrscheinlichkeit (Scholten et al., 2003; Benjaminse et al., 2006; van Eck et al., 2013; Huang et al., 2016; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022), die LR+s aus den neuesten Metaanalysen einstimmig einen großen Shift in prä- zu post-Test Wahrscheinlichkeit erwarten (Huang et al., 2016; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022). Die diagnostische Genauigkeit eines negativen Testergebnisses ist deutlich schlechter und erzeugt (bei Einteilung nach Jaeschke et al. 1994) in den analysierten Übersichtsarbeiten mehrheitlich einen kleinen Shift in prä- zu post-Test Wahrscheinlichkeit (Scholten et al., 2003; Benjaminse et al., 2006; van Eck et al., 2013; Huang et al., 2016; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022). 

Aus der besprochenen Literatur kann meiner Meinung nach nicht herausgelesen werden, ob die vergangene Zeit seit dem Trauma, Begleitverletzungen oder das Ausmaß der VKB-Ruptur (partial oder komplett) die Testgüte beeinflussen. Mir ist es in diesem Zusammenhang jedoch wichtig darauf hinzuweisen, dass rein theoretisch jede Form von Begleitverletzung am Kniegelenk das Potenzial hat, die Aussagekraft des Pivot shift Tests zu beeinflussen.

Für ein Beurteilen der Test Reliabilität ist mehr Forschung notwendig. Die Ergebnisse aus den beleuchteten Übersichtsarbeiten sind aus meiner Sicht in Umfang und Qualität nicht ausreichend für eine haltbare Schlussfolgerung (Lange et al., 2015; Decary et al., 2016). 

Wie können diese Erkenntnisse klinisch anwendbar gemacht werden? 

Wie schon in den vorherigen Artikeln kann auch an dieser Stelle auf die Faustregel von McGee (beschrieben in McGee (2002)) zurückgegriffen werden. Ohne großen Rechenaufwand lässt sich mit ihrer Hilfe aus dem Durchschnitt der oben genannten LRs eine prozentuelle Veränderung von prä- zu post-Test Wahrscheinlichkeit schätzen. 

Auf Basis der besprochenen Literatur ergeben sich bei Testung von wachen PatientInnen mit akuter oder post-akuter VKB-Verletzung, Partial- oder Komplettruptur, ohne außergewöhnlich ausgeprägte multidirektionale Instabilität am Kniegelenk folgende pragmatische Richtwerte: Ein positives Ergebnis beim Pivot shift Test erhöht die Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer VKB-Ruptur um rund 40% (wertet man nur die neuesten Analysen, ist ein noch höherer Wert zu erwarten); ein negatives Ergebnis beim Pivot shift Test verringert die Wahrscheinlichkeit auf eine VKB-Ruptur um rund 10%. Diese Werte sind bewusst grob geschätzt und dienen als Anhaltspunkte im “clinical reasoning”-Prozess. Die Qualität der einzelnen Literaturarbeiten wird bei diesen Schätzwerten nicht berücksichtigt. Zu erwähnen sei an dieser Stelle auch, dass bei der Faustregel nach McGee ein durchschnittlicher Fehler von 4% und maximaler Fehler von 10% bei prä-Test Wahrscheinlichkeiten zwischen 10% - 90% in Kauf genommen werden (McGee, 2002). 

Inwieweit die vergangene Zeit seit dem Trauma, das Ausmaß der VKB-Verletzung oder Begleitverletzungen die Testgüte beeinflussen, kann nicht abgeschätzt werden. Ob unterschiedliche Testvarianten unterschiedliche Aussagekraft bieten, bleibt ebenfalls offen.

Wie schneidet der Pivot shift Test im Vergleich zu anderen VKB-Tests ab?

Im Großen und Ganzen deutet die beleuchtete Literatur darauf hin, dass der Pivot shift Test der effektivste Test zur Detektion einer VKB-Verletzung ist; ein negatives Testergebnis hat hingegen keinen bedeutenden diagnostischen Nutzen (Solomon et al., 2001; Jackson et al., 2003; Scholten et al., 2003; Benjaminse et al., 2006; van Eck et al., 2013; Huang et al., 2016; Decary et al., 2017; Koster et al., 2018; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022).

In der Literatur wird der Pivot shift Test regelmäßig als besonders anspruchsvoller manueller Test beschrieben. Wer wenig Erfahrung mit dem Test hat, sollte auf andere VKB-Tests ausweichen.

Conclusio und Tipps für die Praxis

Der Pivot shift Test kann bei Verdacht auf eine VKB-Verletzung eingesetzt werden (Solomon et al., 2001; Jackson et al., 2003; Scholten et al., 2003; Benjaminse et al., 2006; van Eck et al., 2013; Huang et al., 2016; Decary et al., 2017; Koster et al., 2018; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022).

Basierend auf den Likelihood Ratios aus den oben genannten Literaturarbeiten ergeben sich in Bezug auf die diagnostische Güte folgende Richtwerte: ein positives Ergebnis beim Pivot shift Test erhöht die Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer VKB-Ruptur um rund 40%; ein negatives Ergebnis beim Pivot shift Test verringert die Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer VKB-Ruptur um rund 10% (Scholten et al., 2003; Benjaminse et al., 2006; van Eck et al., 2013; Huang et al., 2016; Decary et al., 2017; Koster et al., 2018; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022). Diese Richtwerte können aus meiner Sicht unter folgenden Konditionen angenommen werden: (1) prä-Test Wahrscheinlichkeit zwischen 10-90%, (2) wacher Patient/ wache Patientin, (3) Verdacht auf akute oder post-akute VKB-Verletzung, (4) Verdacht auf partielle oder komplette VKB-Ruptur, (5) kein Vorliegen von ausgeprägten multi-ligamentären Begleitverletzungen am Kniegelenk und (6) routinierter Tester.

Inwieweit die vergangene Zeit seit dem Trauma, das Ausmaß der VKB-Verletzung oder Begleitverletzungen die Testgüte beeinflussen, kann nicht abgeschätzt werden. Ob unterschiedliche Testvarianten unterschiedliche Aussagekraft bieten, bleibt ebenfalls offen.

Wenn möglich, den Test mit genauer Anamnese (Solomon et al., 2001; Wagemakers et al., 2010; Carey & Shea, 2015) und anderen VKB-Tests kombinieren (Swain et al., 2014; Tanaka et al., 2022).

Vor dem Test auf Begleitverletzungen untersuchen: v.a. Verletzungen an medialem Seitenband, lateralem Seitenband, hinterem Kreuzband und den Menisci sind zu beachten;

Es muss davon ausgegangen werden, dass die Testgenauigkeit von der Fähigkeit und Erfahrung des Testers sowie von individuellen Merkmalen der Testperson beeinflusst wird, die oben ermittelten Werte zur Testgenauigkeit können somit nur einen groben Anhaltspunkt für das eigene “clinical reasoning” bieten.

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Die vordere Schublade - Klinische Anwendung und Ergebnisinterpretation

Um eine Person mit Kniegelenksproblematik effektiv untersuchen zu können, braucht es ein bestmögliches Verständnis für die diagnostische Güte typischer manueller Spezialtests. Diese Einsicht hat mich dazu motiviert, mich auf die entsprechende Fachliteratur einzulassen. Nachfolgend möchte ich meine gewonnenen Erkenntnisse zur vorderen Schublade zusammenfassen. Einen Beitrag zum Lachman Test habe ich bereits in sehr ähnlicher Weise verfasst. Zwischen beiden Texten gibt es starke Überschneidungen, da sich beide ähnlicher Literatur bedienen. 

Wie bereits im Artikel zum Lachman Test, möchte ich auch an dieser Stelle festhalten, dass ich kein Statistiker, Forscher oder besonders erfahrener Spezialist auf dem Gebiet der manuellen Diagnostik am Kniegelenk bin. Ich bin Physiotherapeut mit orthopädischem Schwerpunkt und ich recherchiere aktuell zu Diagnostik und Physiotherapie bei verschiedenen Kniegelenksproblematiken. Dieser Artikel ist mein Versuch, diagnostische Kennzahlen aus der aktuellen Sekundärliteratur mit den mir zur Verfügung stehenden Ressourcen pragmatisch aufzuarbeiten und praktisch anwendbar zu machen. Er stellt keine systematische oder vollständige Analyse dar.

Ich möchte auch darauf hinweisen, dass es, um Literatur zur Güte von klinischen Tests verstehen zu können, einiger Grundbegriffe bedarf. Dazu gehören: Validität, Sensitivität (Sn.), Spezifität (Sp.), Positive Predictive Value (PPV) oder Positiver Vorhersagewert, Negative Predictive Value (NPV) oder Negativer Vorhersagewert, Positive Likelihood Ratio (LR+), Negative Likelihood Ratio (LR-), Reliabilität, Kappa Wert (k) und ein paar mehr. Diese Begriffe sind online vielerorts auf Englisch und Deutsch besser erklärt, als ich es hier in diesem Rahmen könnte.

Der Test

Die vordere Schublade testet die Stabilität des Kniegelenks bei anteriorer Translation der Tibia gegen den Femur in 90° Knieflexion und gibt damit Aufschluss über eine mögliche Verletzung des vorderen Kreuzbandes (VKB) (Bronstein & Schaffer, 2017).

Detaillierte und gut verständliche Instruktionen zur genauen Durchführung der vorderen Schublade sind in folgenden Videos und Artikeln zu finden: LaPrade (2012), Physiotutors (2015), Bronstein und Schaffer (2017), The Knee Resource (2017) und Koster et al. (2018). 

Ein positives Testergebnis

Die vordere Schublade ist positiv, wenn ein exzessives anteriores Gleiten der Tibia gegen das Femur im Seitenvergleich festgestellt werden kann oder wenn dieses Gleiten im Seitenvergleich einen deutlich weicheren Endpunkt aufweist (Bronstein & Schaffer, 2017).

Diagnostische Güte der vorderen Schublade

Decary et al. (2017)

Meine Ausarbeitung beginnt mit einer Beleuchtung der Übersichtsarbeit von Decary et al. aus dem Jahr 2017, die einen Überblick über systematische Reviews und Metaanalysen (SRs/MAs) zur diagnostischen Validität verschiedener Tests am Kniegelenk gibt. In der Studie werden fünf Arbeiten zur diagnostischen Güte der vorderen Schublade untersucht und mittels AMSTAR Tool bewertet (das AMSTAR 2 Tool hatten die Autoren noch nicht zur Verfügung): Solomon et al. (2001) [AMSTAR rating 3/11], Jackson et al. (2003) [rating 2/11], Scholten et al. (2003) [rating 6/11], Benjaminse et al. (2006) [rating 8/11] und van Eck et al. (2013) [rating 6/11]. Vier dieser Arbeiten nutzen Arthroskopie oder MRT als Referenzstandard, die Studie von Jackson und Kollegen erlaubt Arthroskopie, MRT, Röntgen oder klinische Diagnose als Referenz. Die einzelnen SRs und MAs unterscheiden sich deutlich in Bezug auf die Inklusions- und Exklusionskriterien (z.B: akute vs. chronische VKB-Verletzung, Begleitverletzungen, Unterscheidung zwischen Partial- und Komplettrupturen, etc.). 

Die Studie von Benjaminse et al. (2006) erreicht mit einem Rating von 8/11 Punkten die höchste Punktzahl in der AMSTAR-Qualitätsbewertung. Die Autorengruppe ermittelt für die vordere Schublade, bei Exkludieren von anästhesierten Probanden und Zusammenfassen von akuten und chronischen Verletzungen, eine Sn. von 55% [95% CI: 52–58%], eine Sp. von 92% [95% CI: 90–94%], eine LR+ von 7,3 [95% CI: 3,5–15,2] und eine LR- von 0,50 [95% CI: 0,40–0,60]. Auffällig sind die gravierend schlechtere Sn., Sp., LR+ und LR- der vorderen Schublade bei akuten Verletzungen verglichen mit chronischen Verletzungen in der Subgruppenanalyse. In der Studie werden Daten von Probanden mit Partialrupturen, Komplettrupturen und Begleitverletzungen zusammengefasst.

Die restlichen vier Studien mit Daten zur vorderen Schublade in Decary et al. (2017) geben Punktschätzer zur Sn. zwischen 38% und 62% und zur Sp. zwischen 67% und 88% an. Zwei Arbeiten geben Punktschätzer zur LR+ an. Diese liegen bei 3,8 und 4,52 (Solomon et al., 2001; van Eck et al., 2013). Scholten et al. (2003) ermitteln keinen gepoolten Wert für die LR+, Werte in der von ihnen untersuchten Primärliteratur liegen aber zwischen 1,7-87,9. LR- Punktschätzer liegen in zwei Arbeiten bei 0,3 und 0,67 (Solomon et al., 2001; van Eck et al., 2013). Scholten et al. (2003) berechnen auch hier keinen Punktschätzer, beschreiben aber Werte zwischen 0,10-0,80. 

Die Ergebnisse von Decary et al. (2017) deuten auf eine insgesamt geringere Sn. und Sp. der vorderen Schublade im Vergleich zum Lachman Test hin. Die Daten lassen auch vermuten, dass die vordere Schublade eine geringere Sp. als der Pivot shift Test haben könnte. Es scheint, als hätten Decary et al. (2017) nur Daten von Testungen an wachen Probanden in ihrer Arbeit ausgewertet, dieser Umstand wird von den Autoren aber nicht explizit angesprochen. Die Arbeiten von Jackson et al. (2003) und Scholten et al. (2003) lassen dieses relevante Detail ebenfalls unerwähnt.

Wie auch schon in meinem Beitrag zum Lachman Test, sollen nachfolgend eine Reihe weiterer relevanter Übersichtsarbeiten zu der Thematik Erwähnung finden. Diese sind ebenfalls qualitativ aufgearbeitet.

Swain et al. (2014)

Die SR von Swain et al. aus dem Jahr 2014 beschäftigt sich mit der diagnostischen Genauigkeit von manuellen VKB-Tests am Kniegelenk. Die Arbeit ist in der Analyse von Decary et al. (2017) nicht inkludiert. Swain et al. (2014) argumentieren, dass die von ihnen gefundene Literatur zu heterogen für eine MA ist und berechnen keine gepoolten Daten. Sechs suffiziente Studien mit Ergebnissen zur vorderen Schublade sind in der Review ausgewertet. Arthroskopie, Arthrotomie und MRT sind Referenzstandards. Laut QUADAS-2 Queckliste erreicht nur eine der Arbeiten ein niedriges Verzerrungsrisiko. Daten von Probanden mit bekannten oder unklaren Begleitverletzungen werden mit ausgewertet. Ebenso sind Ergebnisse von Untersuchungen an anästhesierten Personen in der Analyse eingeschlossen. In der Arbeit wird nicht zwischen akuten und chronischen Verletzungen differenziert. Swain et al. exkludieren jedoch Literatur, in der ein entscheidender Teil der Population bereits vor Anwendung des Indextests eine VKB-Ruptur mittels Referenztest diagnostiziert bekommen hatte. Die ermittelten LR Punktschätzer für die vordere Schublade schwanken in der untersuchten Primärliteratur stark: LR+ 1,9-87,9; LR- 0,23-0,74.

Die Arbeit mit dem niedrigsten Verzerrungsrisiko und gleichzeitig die einzige Studie im Primär-Setting, Wagemakers et al. (2010), liefert folgende Zahlen: LR+ für Partial- und Komplettrupturen 2,0 [95% CI: 1,5-2,6] und LR- für Partial- und Komplettrupturen 0,29 [95% CI: 0,12-0,72]); LR+ für Komplettrupturen 1,9 [95% CI: 1,5-2,6] und LR- für Komplettrupturen 0,23 [95% CI: 0,06-0,84]).

Swain et al. kritisieren die untersuchte Primärliteratur sowie frühere SRs/MAs als methodisch fehlerhaft. Die Autoren sprechen sich gegen einen nachweisbaren Nutzen von individuellen VKB-Tests aus und plädieren für mehr Forschung zu effektiven Kombinationen verschiedener Tests. 

Huang et al. (2016)

Eine SR und MA von Huang et al. (2016) versucht, mit einer breit angelegten Literaturrecherche, einen besonders fundierten Blick auf die Primärliteratur zu der Thematik zu ermöglichen. Letztendlich analysieren die Autoren neun Studien zur vorderen Schublade. Nur die Arbeit von Nickinson et al. (2010) wird nicht bereits in den anderen hier besprochenen MAs ausgewertet. Die Studienqualität wird auch in diesem Fall mit dem QUADAS-2 Tool bewertet. Wieder sind Arthroskopie, Arthrotomie und MRT Referenzstandards. Nur Ergebnisse von Tests an Probanden mit isolierten VKB-Rupturen sind analysiert. Akute und chronische Verletzungen werden gepoolt ausgewertet. Die Autoren formulieren nicht eindeutig, ob nur Daten von wachen Probanden ausgewertet sind (Huang et al., 2016, S.30). Es kann nur erahnt werden, dass die diagnostische Aussagekraft bei Vorliegen von Partial- und Komplettrupturen zusammengefasst ist. 

Huang und Kollegen kommen zu folgenden Ergebnissen: Die vordere Schublade bietet eine höhere Sn. als der Pivot shift Test, aber eine niedrigere als der Lachman Test (gepoolte Sn. vordere Schublade 73% [95% CI: 69–76%]; gepoolte Sn. Lachman 87% [95% CI: 84–90%]), eine ähnliche Sp. wie der Lachman Test (gepoolte Sp. vordere Schublade 93% [95% CI: 91–94%]; gepoolte Sp. Lachman 91% [95% CI: 89–93%]) aber niedrigere Sp. als der Pivot shift Test (gepoolte Sp. Pivot shift 98% [95% CI: 95–99%]). Die gepoolte LR+ und LR- erreichen jeweils 6,79 [95% CI: 3,07–15,05] und 0,29 [95% CI: 0,16–0,52], sind aber dem Lachman Test unterlegen (gepoolte LR+ Lachman 7,68 [95% CI: 3,01–19,60] und gepoolte LR- Lachmann 0,17 [95% CI: 0,11–0,25]).

Koster et al. (2018)

In einer narrativen Review aus dem Jahr 2018 beschreiben Koster et al., dass insgesamt neun SRs die vordere Schublade als diagnostisch schlechter einstufen als den Lachman Test. Auch die Reliabilität der vorderen Schublade bewerten sie auf Basis der Arbeit von Lange et al. (2015) im Vergleich zum Alternativtest als schlechter. Sie empfehlen den Lachman Test als VKB-Test erster Wahl, nicht die vordere Schublade.

Sokal et al. (2022)

In einer rezent veröffentlichten Übersichtsarbeit zur Genauigkeit von VKB-Tests kritisieren Sokal et al. (2022) die Methodik früherer MAs zu der gleichen Thematik und versuchen mit einer bivariaten diagnostischen random-effects MA hochwertigere Ergebnisse zu erhalten. 24 Arbeiten werden dabei von den Autoren mittels QUADAS-2 Tool bewertet und im Rahmen der MA ausgewertet. Arthroskopie, Arthrotomie und MRT sind Referenzstandards. Studien an Probanden unter Anästhesie oder mit multiplen Knieverletzungen sind von dieser Review ausgeschlossen. 

Die berechneten Werte bei Anwendung des bivariaten Modells und Zusammenfassen von Untersuchungen an Probanden mit Partialrupturen, Komplettrupturen, akuten Verletzungen und post-akuten Verletzungen lauten wie folgt: Sn. 83% [95% CI, 77–88]; Sp. 85% [95% CI, 64–95]; LR+ 6,34 [95% CI, 2,32-15,30]; LR- 0,20 [95% CI 0,14-0,30]). Sokal et al. (2022) berechnen damit für die vordere Schublade und den Lachman Test sehr ähnliche Werte. Das Lever sign zeigt in der bivariaten Analyse in der gleichen Kohorte allerdings überlegene Werte (Sn. 83% [95% CI, 68–92], Sp. 91% [95% CI, 83–95]; LR+ 9,66 [95% CI, 5,01-17,30]; LR- 0,18 [95% CI 0,09-0,34]).

Interessant sind noch Ergebnisse aus der univariaten Analyse für Partialrupturen, Komplettrupturen, akute Verletzungen und post-akute Verletzungen: Sn. 75% [95% CI: 61–86]; Sp. 92% [95% CI: 67–99]; LR+ 2,4 [95% CI: 1,58-3,64]; LR- 0,28 [95% CI: 0,20-0,42].

Tanaka et al. (2022)

In einer weiteren SR und MA zur diagnostischen Genauigkeit von VKB-Tests versuchen Tanaka et al. (2022) die Testgenauigkeit im Akut-Setting (Verletzung nicht älter als 6 Wochen) zu ermitteln. MRT und Arthroskopie werden als Referenzstandard akzeptiert. Insgesamt werden 8 Arbeiten mit dem QUADAS-2 Tool bewertet und analysiert. Daten von Untersuchungen an Probanden mit Gonarthrose, diagnostizierter Laxität und Meniskusverletzungen sind nicht analysiert. Arthrometrie ist als weiteres Ausschlusskriterium angegeben, zumindest eine Studie mit anästhesierten Probanden ist aber in der Analyse inkludiert. Daten von Probanden mit Partial- und Komplettrupturen sind gepoolt. 

Für die vordere Schublade ermitteln die Autoren folgende Ergebnisse: Sn. 78% [95% CI, 73–82]; Sp. 91% [95% CI, 86–95]; LR+ 6,70 [95% CI, 1,96-22,86]; LR- 0,23 [95% CI, 0,09-0,63]. Die vordere Schublade erreicht eine etwas niedrigere LR+ als der Lachman Test, die LR-s sind quasi ident. Der Lever sign Test erreicht eine minimal niedrigere LR- (LR- Lever sign 0,21 [95% CI, 0,11-0,40]) und der Pivot shift Test eine deutlich höhere LR+ (LR+ Pivot shift 11,60 [95% CI, 5,31-25,33]) als die vordere Schublade und der Lachman Test. Die Autoren empfehlen deswegen den Lever sign Test für den Ausschluss einer VKB-Ruptur und den Pivot shift Test für das Bestätigen einer Ruptur. Die Autoren diskutieren, dass eine Kombination aus allen vier gängigen VKB-Tests (vordere Schublade, Lachman Test, Pivot shift Test und Lever sign Test) die diagnostische Genauigkeit der physischen Untersuchung weiter verbessern könnte.

Huang et al. (2022)

In der neuesten SR und MA zu der Thematik untersuchen Huang und Kollegen die Güte verschiedener manueller Tests in der Diagnostik von VKB-Verletzungen. MRT und Arthroskopie sind laut Abstract erwünschte Referenzstandards, nicht alle eingeschlossenen Arbeiten erfüllen diese Vorgaben. Es werden ohne Begründung nur Arbeiten mit Veröffentlichung zwischen dem 1.Jänner 2010 und dem 1.Mai 2021 inkludiert. Ob und wie Daten von wachen und anästhesierten Probanden, von Testungen mittels Arthrometer, von Testungen an Probanden mit Begleitverletzungen, akuten oder chronischen Verletzungen sowie mit Komplett- oder Partialrupturen zusammengefasst werden, wird für mich nicht nachvollziehbar beschrieben. Die Studienqualität wird mit dem QUADAS-2 Tool bewertet. Es sind 10 Artikel mit Daten zur vorderen Schublade ausgewertet.

Folgende Kennzahlen ergeben sich für die vordere Schublade: Sn. 64% [95% CI: 61-68], Sp. 87% [95% CI: 84-90], LR+ 3,57 [95% CI: 2,13-5,96], LR- 0,44 [95% CI: 0,32-0,59].

Reliabilität der vorderen Schublade

Anschließend möchte ich noch zwei relativ neue Übersichtsarbeiten zur Reliabilität von VKB-Tests ansprechen.

Decary et al. (2016)

Eine SR aus dem Jahr 2016 von Decary und Kollegen untersucht unter anderem die Reliabilität der vorderen Schublade. Daten aus neun adäquaten Primärstudien an Probanden mit post-akuten Knieverletzungen werden ausgewertet. Die Studienqualität wird mittels QAREL-Checkliste bewertet. Es wird nicht zwischen Partial- und Komplettrupturen differenziert. Untersuchungen an Probanden mit Begleitverletzungen werden von der Review nicht explizit ausgeschlossen. Ob Daten rein von Tests an wachen Personen stammen, wird nicht angesprochen.

Die Autoren identifizierten zwei Arbeiten mit Ergebnissen zur vorderen Schublade an Probanden mit post-akuten Knieverletzungen (Peeler et al., 2010; Yoon et al., 2014). Basierend auf der QAREL-Checkliste muss die Qualität beider Studien als niedrig eingestuft werden (jeweils 2/11 und 3/11 Punkten). Die Arbeiten zeigen moderate bis exzellente inter-rater Reliabilität für die vordere Schublade (P0=0,57; k=0.96). Intra-rater Reliabilität wurde in der inkludierten Primärliteratur nicht ermittelt. Decary et al. (2016) argumentieren, dass die vordere Schublade auf Basis der untersuchten Literatur als reliabel angesehen werden könnte.

Lange et al. (2015)

Eine frühere systematische Übersichtsarbeit zu dem gleichen Thema von Lange et al. (2015) kann aus der damaligen Primärliteratur keine Schlüsse zur Reliabilität der vorderen Schublade ziehen. Ergebnisse aus Testungen mit Arthrometer und Untersuchungen an anästhesierten Probanden sind von dieser Review ausgeschlossen. In der Arbeit sind allerdings Testergebnisse von Personen mit akuten und chronischen Verletzungen, partiellen und kompletten VKB-Rupturen sowie von Probanden mit und ohne Begleitverletzungen am Knie zusammengefasst.

Bedeutung für den klinischen Alltag

Auch wenn dieser Beitrag keine systematische oder gar vollständige Analyse der existierenden Literatur darstellt und meine Statistikkenntnisse fairerweise als amateurhaft beschrieben werden müssen, so würde ich für mich an dieser Stelle doch ein paar vertretbare Schlüsse für das eigene klinische Handeln ziehen.

Vorweg möchte ich ansprechen, dass die beleuchteten Arbeiten unterschiedliche Inklusions- und Exklusionskriterien anwenden und somit unterschiedliche Kohorten untersuchen. Deutliche Variation gibt es im Umgang mit folgenden Faktoren: (1) vergangene Zeit seit Trauma, (2) Partialrupturen, (3) Begleitverletzungen und (4) Anästhesie. Versucht man trotzdem eine möglichst allgemeingültige und universell anwendbare Handlungsgrundlage zu formulieren, so kann folgende Aussage getätigt werden: Basierend auf Daten aus Übersichtsarbeiten ab 2001 und später kann ein positives Ergebnis bei der vorderen Schublade am Kniegelenk als Indiz für eine Verletzung des VKBs angesehen werden (Solomon et al., 2001; Jackson et al., 2003; Scholten et al., 2003; Benjaminse et al., 2006; van Eck et al., 2013; Huang et al., 2016; Decary et al., 2017; Koster et al., 2018; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022). Nach Durchsicht der gefundenen Sekundärliteratur kann dabei ein kleiner bis moderater Shift in prä- zu post-Test Wahrscheinlichkeit (bei Einteilung nach Jaeschke et al., 1994) erwartet werden (Solomon et al., 2001; Jackson et al., 2003; Scholten et al., 2003; Benjaminse et al., 2006; van Eck et al., 2013; Huang et al., 2016; Decary et al., 2017; Koster et al., 2018; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022). Die diagnostische Genauigkeit eines negativen Testergebnisses ist schlechter und erzeugt (bei Einteilung nach Jaeschke et al. 1994) in den bereits zitierten Übersichtsarbeiten mehrheitlich einen kleinen Shift in prä- zu post-Test Wahrscheinlichkeit. Grund für die vergleichsweise reduzierte Aussagekraft eines negativen Testergebnisses könnte eine erhöhte falsch-negativ Rate bedingt durch eine Schutzspannung der ischiocruralen Muskulatur (Koster et al., 2018) oder ein Türstopper-Effekt des medialen Meniskushinterhorns sein (Bronstein & Schaffer, 2017). 

Aus der besprochenen Literatur kann meiner Meinung nach nicht herausgelesen werden, ob die vergangene Zeit seit dem Trauma die Testgüte beeinflusst. Während Benjaminse et al. (2006) und Sokal et al. (2022) schlechtere Testperformance bei akuten Verletzungen ermitteln, zeigen Tanaka et al. (2022) keine unterlegenen Werte bei akuten Verletzungen im Vergleich zu Analysen mit gemischten Kohorten (akut und chronisch gepoolt) (Huang et al., 2016; Sokal et al., 2022). Ebenso lässt sich nicht ableiten, ob Begleitverletzungen oder das Ausmaß der VKB-Ruptur (partial oder komplett) zu besserer oder schlechterer Testgüte führen. Mir ist es wichtig darauf hinzuweisen, dass rein theoretisch jede Form von Begleitverletzung am Kniegelenk das Potenzial hat, die Aussagekraft der vorderen Schublade zu beeinflussen.

Für ein Beurteilen der Test Reliabilität ist aus meiner Sicht mehr Forschung notwendig. Die Ergebnisse aus den zwei beleuchteten Übersichtsarbeiten sind aus meiner Sicht in Umfang und Qualität nicht ausreichend für eine haltbare Schlussfolgerung (Lange et al., 2015; Decary et al., 2016). 

Wie können diese Erkenntnisse klinisch anwendbar gemacht werden? 

Wie schon im Artikel zum Lachman Test kann auch an dieser Stelle auf die Faustregel von McGee (beschrieben in McGee (2002)) zurückgegriffen werden. Ohne großen Rechenaufwand können mit ihr aus LRs prozentualen Veränderungen von prä- zu post-Test Wahrscheinlichkeit geschätzt werden.

Auf Basis der besprochenen Literatur ergeben sich bei Testung von wachen PatientInnen mit akuter oder post-akuter VKB-Verletzung, Partial- oder Komplettruptur, ohne außergewöhnlich ausgeprägte multidirektionale Instabilität am Kniegelenk folgende pragmatische Richtwerte: Ein positives Ergebnis bei der vorderen Schublade erhöht die Wahrscheinlichkeit auf eine VKB-Ruptur um rund 30%; ein negatives Ergebnis bei der vorderen Schublade verringert die Wahrscheinlichkeit auf eine VKB-Ruptur um rund 25%. Diese Werte sind bewusst grob geschätzt und können nur als Anhaltspunkte im “clinical reasoning”-Prozess dienen. Die Qualität der einzelnen Literaturarbeiten wird bei diesen Schätzwerten nicht berücksichtigt. Zu erwähnen sei an dieser Stelle auch, dass bei der Faustregel nach McGee (2002) ein durchschnittlicher Fehler von 4% und maximaler Fehler von 10% bei prä-Test Wahrscheinlichkeiten zwischen 10% - 90% in Kauf genommen werden.

Wie schneidet die vordere Schublade im Vergleich zu anderen VKB-Tests ab?

Generell kann konkludiert werden, dass der Lachman Test der vorderen Schublade in Bezug auf die Testgüte bzw. diagnostische Genauigkeit aktuell leicht überlegen scheint (Huang et al., 2016; Decary et al., 2017; Koster et al., 2018; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022). 

Der Lever sign Test schneidet in den neuesten zwei Metaanalysen einmal besser als (Sokal et al., 2022) und einmal ungefähr gleich gut (Tanaka et al., 2022) wie die vordere Schublade ab. 

Um eine VKB-Ruptur zu bestätigen, ist der Pivot shift Test nach jetzigem Wissensstand wahrscheinlich diagnostisch effektiver als die vordere Schublade (Huang et al., 2016; Decary et al., 2017; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022). 

Kann man die diagnostische Aussagekraft bzw. Testgüte von Testkombinationen aus der diagnostischen Aussagekraft von einzelnen VKB-Tests errechnen?

Diese Frage habe ich bereits ausführlich im Artikel zum Lachman Test beantwortet.

Conclusio und Tipps für die Praxis

Die vordere Schublade kann bei Verdacht auf eine VKB-Verletzung eingesetzt werden (Solomon et al., 2001; Jackson et al., 2003; Scholten et al., 2003; Benjaminse et al., 2006; van Eck et al., 2013; Huang et al., 2016; Decary et al., 2017; Koster et al., 2018; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022).

Basierend auf den Likelihood Ratios aus den oben genannten Literaturarbeiten ergeben sich folgende Richtwerte: ein positives Ergebnis bei der vorderen Schublade erhöht die Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer VKB-Ruptur um rund 30%; ein negatives Ergebnis bei der vorderen Schublade verringert die Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer VKB-Ruptur um rund 25% (Solomon et al., 2001; Jackson et al., 2003; Scholten et al., 2003; Benjaminse et al., 2006; van Eck et al., 2013; Huang et al., 2016; Decary et al., 2017; Koster et al., 2018; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022). Diese Richtwerte können aus meiner Sicht unter folgenden Konditionen angenommen werden: (1) prä-Test Wahrscheinlichkeit zwischen 10-90%, (2) wacher Patient/ wache Patientin, (3) Verdacht auf akute oder post-akute VKB-Verletzung bei Absenz von ausgeprägten Entzündungszeichen, starker Effusion oder Schutzspannung, (4) Verdacht auf partielle oder komplette Ruptur, (5) kein Vorliegen von ausgeprägten multi-ligamentären Begleitverletzungen am Kniegelenk und (6) routinierter Tester.

Wenn möglich, den Test mit genauer Anamnese (Solomon et al., 2001; Wagemakers et al., 2010; Carey & Shea, 2015) und anderen VKB-Tests kombinieren (Swain et al., 2014; Tanaka et al., 2022).

Zuerst die nicht-betroffene Seite als Referenz testen (Schraeder et al., 2010).

An mögliche Auswirkungen von Begleitverletzungen auf die Kniestabilität denken: v.a. Verletzungen an Seitenbändern und hinterem Kreuzband sind zu beachten;

Es muss davon ausgegangen werden, dass die Testgenauigkeit von der Fähigkeit und Erfahrung des Testers sowie von individuellen Merkmalen der Testperson beeinflusst wird, die oben ermittelten Werte zur Testgenauigkeit können somit nur einen groben Anhaltspunkt für das eigene clinical reasoning bieten.

Literatur

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Der Lachman Test - Klinische Anwendung und Ergebnisinterpretation

Um eine Person mit Kniegelenksbeschwerden effektiv untersuchen zu können, braucht es ein bestmögliches Verständnis für die diagnostische Güte typischer manueller Spezialtests. Diese Einsicht hat mich dazu motiviert, mich auf die entsprechende Fachliteratur einzulassen. Nachfolgend möchte ich meine gewonnenen Erkenntnisse zum Lachman Test zusammenfassen.

Zu Beginn möchte ich festhalten, dass ich kein Statistiker, Forscher oder besonders erfahrener Spezialist auf dem Gebiet der manuellen Diagnostik am Kniegelenk bin. Ich bin Physiotherapeut mit orthopädischem Schwerpunkt und ich recherchiere aktuell zu Diagnostik und Physiotherapie bei verschiedenen Kniegelenksproblematiken. Dieser Text ist mein Versuch, diagnostische Kennzahlen aus der aktuellen Sekundärliteratur mit den mir zur Verfügung stehenden Ressourcen pragmatisch aufzuarbeiten und praktisch anwendbar zu machen. Er stellt keine systematische oder vollständige Analyse dar.

Um Literatur zur Güte von klinischen Tests verstehen zu können, braucht es ein paar Grundbegriffe. Dazu gehören: Validität, Sensitivität (Sn.), Spezifität (Sp.), Positive Predictive Value (PPV) oder Positiver Vorhersagewert, Negative Predictive Value (NPV) oder Negativer Vorhersagewert, Positive Likelihood Ratio (LR+), Negative Likelihood Ratio (LR-), Reliabilität, Kappa Wert (k) und ein paar mehr. Diese Begriffe sind online vielerorts auf Englisch und Deutsch besser erklärt, als ich es hier in diesem Rahmen könnte.

Der Test

Der Lachman Test testet die translatorische Stabilität des Kniegelenks bei anteriorem Verschub der Tibia gegen den Femur in ca. 20-30° Knieflexion - zumindest in der heute gängigsten Version (Bronstein & Schaffer, 2017). Der Test soll dadurch Aufschluss über eine mögliche Verletzung des vorderen Kreuzbandes (VKB) geben. 

Detaillierte Instruktionen zur Ausführung des Lachman Tests sind schnell in Fachliteratur oder im Internet gefunden. Speziell kann ich folgende Quellen empfehlen: LaPrade (2012), Physiotutors (2016), The Knee Resource (2017), Bronstein und Schaffer (2017) und Koster et al. (2018).

Ein positives Testergebnis

Der Lachman Test ist positiv, wenn ein exzessives anteriores Gleiten der Tibia gegen den Femur im Seitenvergleich festgestellt werden kann oder wenn dieses Gleiten im Seitenvergleich einen deutlich weniger festen Endpunkt aufweist (Bronstein & Schaffer, 2017).

Der Vollständigkeit halber möchte ich darauf hinweisen, dass der Lachman Test auch mit einem Arthrometer durchgeführt werden kann, wodurch eine genauere Einteilung der Knie-Laxität in Unterstufen möglich wird (Bronstein & Schaffer, 2017). Soweit nachverfolgbar, wird in der unten beleuchteten Literatur hauptsächlich die diagnostische Aussagekraft des rein manuellen Lachman Tests ermittelt (keine Arthrometrie). Nicht alle Arbeiten sprechen diesen Umstand aber explizit an (z.B.: Jackson et al., 2003; Scholten et al., 2003; Swain et al., 2014; Leblanc et al., 2015; Huang et al., 2016; Decary et al., 2017 tun dies nicht).

 Diagnostische Genauigkeit des Lachman Tests

Decary et al. (2017)

Um die Frage nach der diagnostischen Genauigkeit des Lachman Tests effizient zu adressieren, empfiehlt sich zuallererst ein Blick auf die sehr umfangreiche Arbeit von Decary und Kollegen aus dem Jahr 2017. Diese Übersichtsarbeit untersucht insgesamt sechs systematische Reviews und Metaanalysen (SRs/MAs) mit Daten zur diagnostischen Genauigkeit des Lachman Tests. Die SRs und MAs sind mit dem AMSTAR Tool bewertet (AMSTAR 2 hatten die Autoren bei dem Verfassen ihrer Studie noch nicht zur Verfügung): Solomon et al. (2001) [AMSTAR rating 3/11], Jackson et al. (2003) [rating 2/11], Scholten et al. (2003) [rating 6/11], Benjaminse et al. (2006) [rating 8/11], van Eck et al. (2013) [rating 6/11] und Leblanc et al. (2015) [rating 7/11]. Fünf dieser Arbeiten nutzen Arthroskopie oder MRT als Referenzstandard, die Studie von Jackson und Kollegen erlaubt Arthroskopie, MRT, Röntgen oder klinische Diagnose als Referenz. Die einzelnen SRs und MAs unterscheiden sich deutlich in Bezug auf die Inklusions- und Exklusionskriterien (z.B: akute vs. chronische VKB-Verletzung, Begleitverletzungen, Unterscheidung zwischen Partial- und Komplettrupturen, etc.).

Die Metaanalyse von Benjaminse et al. (2006) erreicht mit einem Rating von 8/11 Punkten die höchste Punktzahl in der Qualitätsbewertung. Die Autorengruppe ermittelt für den Lachman Test, bei Exkludieren von anästhesierten Probanden, die beste Sn. und Sp. von allen untersuchten VKB-Tests im akuten Setting (gepoolte Sn. akut 94% [95% CI, 91-96] und gepoolte Sp. akut 97% [95% CI, 93-99] bei wachen Probanden) und kann auch im Gesamtergebnis (akute + chronische Verletzungen) eine gute Sn. und Sp. für den Test nachweisen (gepoolte Sn. 85% [95% CI, 83-87] und gepoolte Sp. 94% [95% CI, 92-95] bei wachen Probanden). Der Lachman Test erreicht in Benjaminse et al. bei wachen Probanden im Gesamtergebnis von allen VKB-Tests auch die höchste LR+ und niedrigste LR- (jeweils 10,2 [95% CI: 4,6-22,7] und 0,20 [95% CI: 0,10-0,30]). In der Analyse werden Daten von Probanden mit Partialrupturen, Komplettrupturen und Begleitverletzungen zusammengefasst.

Allgemein variieren errechnete Sn. Punktschätzer in allen von Decary et al. untersuchten SRs/MAs zwischen 81-89% und Sp. Punktschätzer zwischen 81-100%. Die LR+ Punktschätzer aller sechs untersuchten Übersichtsarbeiten variieren stark (4,5-42,0), während die LR- Punktschätzer deutlich enger beisammen liegen (0,10-0,22). Es scheint, als hätten Decary et al. (2017) nur Daten von Testungen an wachen Probanden in ihrer Arbeit ausgewertet, dieser Umstand wird von den Autoren aber nicht explizit angesprochen. Die Arbeiten von Jackson et al. (2003) und Scholten et al. (2003) lassen dieses relevante Detail ebenfalls unerwähnt.

Neben den oben ausgewerteten SRs und MAs konnte ich in meinen Recherchen noch eine Reihe weiterer relevanter Übersichtsarbeiten aus den letzten Jahren finden. Diese sind nachfolgend qualitativ aufgearbeitet. 

Swain et al. (2014)

Eine SR zur Genauigkeit von VKB-Tests von Swain et al. aus dem Jahr 2014 ist nicht in der Analyse von Decary und Kollegen inkludiert. Swain et al. (2014) argumentieren, dass die von ihnen gefundene Literatur zu heterogen für eine MA ist und berechnen keine gepoolten Daten. Neun passende Studien mit Ergebnissen zum Lachman Test sind in der Übersichtsarbeit ausgewertet. Arthroskopie, Arthrotomie und MRT sind Referenzstandards. Laut QUADAS-2 Queckliste erreicht nur eine der Arbeiten ein niedriges Verzerrungsrisiko. Daten von Probanden mit bekannten oder unklaren Begleitverletzungen werden mit ausgewertet. Ebenso sind Ergebnisse von Untersuchungen an anästhesierten Personen in der Analyse eingeschlossen. In der Arbeit wird nicht zwischen akuten und chronischen Verletzungen differenziert. Swain et al. exkludieren jedoch Literatur, in der ein entscheidender Teil der Population bereits vor Anwendung des Indextests eine VKB-Ruptur mittels Referenztest diagnostiziert bekommen hatte. Die analysierten Arbeiten beschreiben für die LR+ des Lachman Tests Werte zwischen 1,4-102,0 und für die LR- Werte zwischen 0,02-0,52. Swain et al. berichten von einem Trend zu besseren LRs in Studien mit höherem Verzerrungsrisiko. 

Die Arbeit mit dem niedrigsten Verzerrungsrisiko und gleichzeitig die einzige Studie im Primär-Setting, Wagemakers et al. (2010), liefert folgende Zahlen: LR+ für Partial- und Komplettrupturen 1,5 [95% CI: 1,2-2,0] und LR- für Partial- und Komplettrupturen 0,42 [95% CI: 0,19-0,95]); LR+ für Komplettrupturen 1,4 [95% CI: 1-1,9] und LR- für Komplettrupturen 0,52 [95% CI: 0,22-1,26]). 

Swain et al. kritisieren die untersuchte Primärliteratur sowie frühere SRs/MAs als methodisch fehlerhaft. Sie sprechen sich gegen einen nachweisbaren Nutzen von isolierten VKB-Tests aus und empfehlen mehr Forschung zu effektiven Kombinationen verschiedener Tests.

Huang et al. (2016)

Eine SR und MA von Huang et al. (2016) versucht, mit einer breit angelegten Literaturrecherche, einen besonders fundierten Blick auf die Primärliteratur zu der gleichen Thematik zu ermöglichen. Letztendlich inkludieren die Autoren 14 Studien in ihrer Arbeit. Nur zwei davon sind nicht in den anderen hier vorgestellten SRs/MAs enthalten: Kim und Kim (1995) sowie Nickinson et al. (2010). Nur die Arbeit von Nickinson et al. (2010) wird mit ausgewertet. Die Studienqualität wird auch in diesem Fall mit dem QUADAS-2 Tool bewertet. Wieder sind Arthroskopie, Arthrotomie und MRT Referenzstandards. Nur Ergebnisse von Tests an Probanden mit isolierten VKB-Rupturen sind analysiert. Akute und chronische Verletzungen werden gepoolt ausgewertet. Die Autoren formulieren für mich nicht eindeutig, ob nur Daten von wachen Probanden ausgewertet sind (Huang et al., 2016, S.30). Es kann nur erahnt werden, dass die diagnostische Aussagekraft bei Vorliegen von Partial- und Komplettrupturen zusammengefasst wird.

In Bezug auf die diagnostische Genauigkeit des Lachman Tests kommen Huang und Kollegen zu folgenden Ergebnissen: Der Lachman Test bietet eine höhere Sn. als die vordere Schublade und der Pivot shift Test (gepoolte Sn. Lachman 87% [95% CI: 84–90%]), eine ähnliche Sp. wie die vordere Schublade (gepoolte Sp. Lachman 91% [95% CI: 89–93%]), aber niedrigere Sp. als der Pivot shift Test (gepoolte Sp. Pivot shift 98% [95% CI: 95–99%]). Die LR+ und LR- des Lachman Tests  erreichen in dieser Analyse jeweils 7,68 [95% CI: 3,01–19,60] und 0,17 [95% CI: 0,11–0,25].

Koster et al. (2018)

In einer narrativen Review aus dem Jahr 2018 beschreiben Koster et al. den Lachman Test als den VKB-Test mit der höchsten Validität und damit als Test erster Wahl. Den Autoren nach, ist der Lachman Test in insgesamt neun Übersichtsarbeiten der vorderen Schublade in Bezug auf die diagnostische Genauigkeit überlegen und besonders wertvoll für den Ausschluss einer VKB-Ruptur.  

Sokal et al. (2022)

In einer rezent veröffentlichten Übersichtsarbeit zur Genauigkeit von VKB-Tests kritisieren Sokal et al. (2022) die Methodik früherer MAs zu der gleichen Thematik und versuchen, mit einer bivariaten diagnostischen random-effects MA, hochwertigere Ergebnisse zu erhalten. 24 Arbeiten werden dabei von den Autoren analysiert, wobei auch in diesem Fall die Studienqualität mit dem QUADAS-2 Tool bewertet wird. Arthroskopie, Arthrotomie und MRT sind Referenzstandards. Studien an Probanden unter Anästhesie oder mit multiplen Knieverletzungen sind von dieser Review ausgeschlossen. Daten aus arthrotomiegestützten Testverfahren werden nicht für die Berechnung der Indextest-Genauigkeit benutzt. 

Die Ergebnisse bei Anwendung des bivariaten Modells zeigen nach Sokal et al. eine reduzierte diagnostische Genauigkeit des Lachman Tests im Vergleich zu Werten aus früheren Übersichtsarbeiten bei Zusammenfassen von Testergebnissen an Probanden mit Partialrupturen, Komplettrupturen, akuten Verletzungen und post-akuten Verletzungen: Sn. 81% [95% CI: 73–87]; Sp. 85% [95% CI: 73–92]; LR+ 5,72 [95% CI: 2,82-10,80]; LR- 0.24 [95% CI: 0,15-0,35]. Sokal et al. (2022) berechnen damit eine ähnliche diagnostische Genauigkeit für den Lachman Test und die vordere Schublade. Das Lever sign zeigt in der bivariaten Analyse in der gleichen Kohorte überlegene Werte (Sn. 83% [95% CI, 68–92], Sp. 91% [95% CI, 83–95]; LR+ 9,66 [95% CI, 5,01-17,30]; LR- 0,18 [95% CI 0,09-0,34]). 

Interessant sind noch Ergebnisse aus der univariaten Analyse und aus unterschiedlichen Subgruppenanalysen, welche ebenfalls von den Autoren durchgeführt wurden. Univariate Analyse für Partialrupturen, Komplettrupturen, akute Verletzungen und post-akute Verletzungen: Sn. 85% [95% CI: 77–91]; Sp. 93% [95% CI: 77–98]; LR+ 2,72 [95% CI: 1,97-3,77]; LR- 0,27 [95% CI: 0,20-0,36]; bivariate Analyse akute und post-akute Verletzungen bei Komplettrupturen: Sn. 68% [95% CI: 54–79]; Sp. 79% [95% CI: 51–93]; LR+ 3,73 [95% CI: 1,45-9,12]; LR- 0,43 [95% CI: 0,29-0,62]; bivariate Analyse post-akute Verletzungen Partial- und Komplettrupturen: Sn. 70% [95% CI: 57–80]; Sp. 77% [95% CI: 53–91]; LR+ 3,31 [95% CI: 1,55-6,98]; LR- 0,41 [95% CI: 0,27-0,57].

Tanaka et al. (2022)

In einer weiteren SR und MA zur diagnostischen Genauigkeit von VKB-Tests versuchen Tanaka et al. (2022) die Testgenauigkeit im Akut-Setting (Verletzung nicht älter als 6 Wochen) zu ermitteln. MRT und Arthroskopie werden als Referenzstandards akzeptiert. Insgesamt werden 8 Arbeiten mit dem QUADAS-2 Tool bewertet und analysiert. Daten von Untersuchungen an Probanden mit Gonarthrose, diagnostizierter Laxität und Meniskusverletzungen sind nicht analysiert. Arthrometrie ist als weiteres Ausschlusskriterium angegeben, zumindest eine Studie mit anästhesierten Probanden ist aber in der Analyse inkludiert. Daten von Probanden mit Partial- und Komplettrupturen sind  gepoolt. 

Für den Lachman Test ermitteln die Autoren folgende Ergebnisse: Sn. 79% [95% CI: 74 – 83]; Sp. 91% [95% CI: 87–94]; LR+ 7,63 [95% CI: 2,52-23,11]; LR- 0,23 [95% CI: 0,10-0,52]. Der Lever sign Test erreicht eine minimal niedrigere LR- (LR- 0,21 [95% CI: 0,11-0,40]) und der Pivot shift Test eine deutlich höhere LR+ (LR+ 11,60 [95% CI: 5,31-25,33]). Die Autoren empfehlen deswegen den Lever sign Test für den Ausschluss einer VKB-Ruptur und den Pivot shift Test für das Bestätigen einer Ruptur. Die Autoren diskutieren allerdings, dass eine Kombination aus allen vier gängigen VKB-Tests (vordere Schublade, Lachman Test, Pivot shift Test und Lever sign Test) die diagnostische Genauigkeit der physischen Untersuchung weiter verbessern könnte.

Huang et al. (2022)

In der neuesten SR und MA zu der Thematik untersuchen Huang und Kollegen die Güte verschiedener manueller Tests in der Diagnostik von VKB-Verletzungen. MRT und Arthroskopie sind laut Abstract erwünschte Referenzstandards, nicht alle eingeschlossenen Arbeiten erfüllen diese Vorgaben. Es werden - soweit für mich ersichtlich ohne explizite Begründung - nur Arbeiten mit Veröffentlichung zwischen dem 1.Jänner 2010 und dem 1.Mai 2021 inkludiert. Ob und wie Daten von wachen und anästhesierten Probanden, von Testungen mittels Arthrometer, von Testungen an Probanden mit Begleitverletzungen, akuten oder chronischen Verletzungen sowie mit Komplett- oder Partialrupturen zusammengefasst werden, wird für mich nicht nachvollziehbar beschrieben. Die Studienqualität wird mit dem QUADAS-2 Tool bewertet. Es sind 16 Artikel mit Daten zum Lachman Test ausgewertet.

Folgende Kennzahlen ergeben sich für den Lachman Test: Sn. 76% [95% CI: 73-78], Sp. 89% [95% CI: 87-91], LR+ 5,65 [95% CI: 4,05-7,86], LR- 0,28 [95% CI: 0,23-0,36]. 

Reliabilität des Lachman Tests

Anschließend möchte ich noch zwei relativ neue Übersichtsarbeiten zur Reliabilität von VKB-Tests ansprechen.

Decary et al. (2016)

Eine SR aus dem Jahr 2016 von Decary und Kollegen untersucht unter anderem die Reliabilität des Lachman Tests. Daten aus neun adäquaten Primärstudien an Probanden mit post-akuten Knieverletzungen werden ausgewertet. Die Studienqualität wird mittels QAREL-Checkliste bewertet. Es wird nicht zwischen Partial- und Komplettrupturen differenziert. Untersuchungen an Probanden mit Begleitverletzungen werden von der Review nicht explizit ausgeschlossen. Daten von Lachman Tests unter Zuhilfenahme von Arthrometrie werden nicht mit ausgewertet. Ob Daten rein von Tests an wachen Probanden stammen, wird nicht angesprochen.

Die Autoren berichten, dass der Lachman Test auf Basis von Studien mit moderater bis exzellenter Qualität als reliabel angesehen werden kann (Intra-rater Reliabilität: k=0,33-0,51 in einer hochqualitativen Studie; k=0,29 in einer Studie mit niedriger Qualität; inter-rater Reliabilität: k=0,19-0,93 in insgesamt fünf Studien; k=0,19-0,42, k=0,60-0,81, k=0,42-0,72 in den drei Studien mit der höchsten Qualität). Für Decary et al. (2016) lässt sich auf Basis der erhaltenen Daten auch argumentieren, dass eine steigende Erfahrung von Testern mit verbesserter Reliabilität bei VKB-Tests korreliert.

Lange et al. (2015)

In einer etwas älteren systematischen Übersichtsarbeit zu dem gleichen Thema ermitteln Lange et al. (2015) auf Basis von nur einer Arbeit mit ausreichender Qualität laut der QAREL-Checkliste (Cooperman et al., 1990) eine moderate Intra-rater Reliabilität für den Lachman Test. Die inter-rater Reliabilität kann damals nicht ermittelt werden. Ergebnisse aus Tests mittels Arthrometrie und aus Untersuchungen an anästhesierten Probanden sind von dieser Review ausgeschlossen. In der Analyse sind allerdings Testergebnisse von Personen mit akuten und chronischen Verletzungen, partiellen und kompletten VKB-Rupturen sowie von Probanden mit Begleitverletzungen am Knie zusammengefasst.

Bedeutung für den klinischen Alltag

Auch wenn dieser Beitrag keine systematische oder gar vollständige Analyse der existierenden Literatur darstellt und meine Statistikkenntnisse fairerweise als amateurhaft beschrieben werden müssen, so würde ich für mich an dieser Stelle doch ein paar vertretbare Schlüsse für das eigene klinische Handeln ziehen.

Vorweg möchte ich ansprechen, dass die beleuchteten Arbeiten unterschiedliche Inklusions- und Exklusionskriterien anwenden und somit unterschiedliche Kohorten untersuchen. Deutliche Variation gibt es im Umgang mit folgenden Faktoren: (1) vergangene Zeit seit Trauma, (2) Partialrupturen, (3) Begleitverletzungen und (4) Anästhesie. Versucht man trotzdem eine möglichst allgemeingültige und universell anwendbare Handlungsgrundlage zu formulieren, so kann folgende Aussage getätigt werden: Daten aus einer Vielzahl von Übersichtsarbeiten ab 2001 sprechen für einen klinischen Einsatz des Lachman Tests bei Verdacht auf eine akute sowie nicht-akute VKB-Verletzung mit oder ohne Begleitverletzungen am Kniegelenk (Solomon et al., 2001; Jackson et al., 2003; Scholten et al., 2003; Benjaminse et al., 2006; van Eck et al., 2013; Leblanc et al., 2015; Huang et al., 2016; Decary et al., 2017; Koster et al., 2018; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022). Bei Einteilung nach Jaeschke et al. (1994) lassen die Ergebnisse aus den meisten untersuchten Arbeiten dabei auf einen moderaten bis hohen Shift von prä- zu post-Test Wahrscheinlichkeit bei einem positiven Testergebnis schließen. Alle besprochenen Arbeiten lassen hingegen bei einem negativen Testergebnis einen moderaten bis kleinen Shift von prä- zu post-Test Wahrscheinlichkeit erwarten (erneut bei einer Einteilung nach Jaeschke et al., 1994). In Übersichtsarbeiten mit Subgruppenanalysen zur Testgenauigkeit bei akuten und/oder post-akuten Verletzungen zeigt der Lachman Test eine tendenziell bessere diagnostische Genauigkeit bei akuten Verletzungen (Benjaminse et al., 2006; Sokal et al., 2022). Liegen massive Begleitverletzungen am Kniegelenk und folglich eine ausgeprägte multidirektionale Instabilität vor, könnte die Aussagekraft jedes VKB-Tests aus meiner Sicht verändert sein.

Die Test Reliabilität ist bei weitem nicht so gut erforscht wie die Testgenauigkeit, die Ergebnisse aus Decary et al. (2016) weisen aber in Richtung einer suffizienten Reliabilität.

Wie können diese Erkenntnisse klinisch anwendbar gemacht werden? 

Ohne großen Rechenaufwand lässt sich der Durchschnitt aus den oben genannten LRs schätzen und mit Hilfe einer Faustregel von McGee (beschrieben in McGee, 2002) grob in eine prozentuale Veränderung von prä- zu post-Test Wahrscheinlichkeit umlegen. 

Auf Basis der besprochenen Literatur ergeben sich bei Testung von wachen PatientInnen mit akuter oder post-akuter VKB-Verletzung, Partial- oder Komplettruptur, ohne außergewöhnlich ausgeprägte multidirektionale Instabilität am Kniegelenk folgende pragmatische Richtwerte: Ein positives Ergebnis beim Lachman Test erhöht die Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer VKB-Ruptur um rund 35%; ein negatives Ergebnis beim Lachman Test verringert die Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer VKB-Ruptur um rund 30%. Diese Werte sind bewusst grob geschätzt und können nur als Anhaltspunkte im Clinical reasoning Prozess dienen. Die Qualität der einzelnen Literaturarbeiten wird bei diesen Schätzwerten nicht berücksichtigt. Zu erwähnen sei an dieser Stelle auch, dass bei der Faustregel nach McGee (2002) ein durchschnittlicher Fehler von 4% und maximaler Fehler von 10% bei prä-Test Wahrscheinlichkeiten zwischen 10% - 90% in Kauf genommen werden.

Wie schneidet der Lachman Test im Vergleich zu anderen VKB-Tests ab?

Der Lachman Test könnte der vorderen Schublade in Bezug auf die diagnostische Genauigkeit bzw. Validität leicht überlegen sein (Huang et al., 2016; Decary et al., 2017; Koster et al., 2018; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022, Huang et al., 2022). Der Lever sign Test schneidet in den neuesten drei Metaanalysen zwei Mal besser als (Sokal et al., 2022, Huang et al., 2022) und einmal ungefähr gleich gut (Tanaka et a., 2022) wie der Lachman Test ab. Um eine VKB-Ruptur zu bestätigen, ist der Pivot shift Test nach jetzigem Wissensstand wahrscheinlich diagnostisch effektiver als der Lachman Test (Huang et al., 2016; Decary et al., 2017; Koster et al., 2018; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022).

Kann man die diagnostische Aussagekraft von Testkombinationen aus der diagnostischen Aussagekraft von einzelnen VKB-Tests errechnen?

Aus dem vorherigen Absatz geht hervor, dass neben dem Lachman Test auch andere VKB-Tests diagnostisch wertvoll sein können. Demnach ist es plausibel, dass eine VKB-Testbatterie noch effektiver als ein einzelner Test sein könnte. In Fachartikeln findet man immer wieder den Vorschlag, bei sequenzieller Nutzung von Tests, LRs in Ketten zu verwenden (“chaining”), wobei dabei die post-Test Wahrscheinlichkeit von Test 1 zur prä-Test Wahrscheinlichkeit von Test 2 wird, die post-Test Wahrscheinlichkeit von Test 2 zur prä-Test Wahrscheinlichkeit von Test 3, usw. (Davidson, 2002; Grimes & Schulz, 2005). Intuitiv könnte man nun meinen, dass bei einer sequenziellen Durchführung von Lachman Test, vorderer Schublade und Pivot shift Test, basierend auf den jeweiligen LRs der einzelnen Tests aus der entsprechenden Fachliteratur, die kombinierte diagnostische Aussagekraft errechnet werden kann. Von diesem Vorgehen muss aber abgeraten werden, da die etablierten manuellen VKB-Tests alle mehr oder weniger dasselbe Phänomen bzw. Symptom erheben: Knieinstabilität. Nach Jaeschke et al. (1994) kann ein schlichtes “Aneinanderketten” von LRs nur dann angewendet werden, wenn es sich nicht um “sehr ähnliche” Tests handelt. Haynes et al. (2006) meinen dazu, dass der diagnostische Mehrwert von Testkombinationen davon abhängig ist, ob die Tests die gleichen oder unterschiedliche bzw. unabhängige Aspekte einer Erkrankung testen (S. 287). Gallagher (1998) hält es für vernünftig, dem “LR-chaining” mit einer gewissen Skepsis gegenüber zu treten. Er bespricht eine Vorgehensweise, bei der LRs nur dann kombiniert werden, wenn die einzelnen Tests auf unterschiedlichen Manifestationen einer Pathologie beruhen (S.395-396). 

Auch wenn aus den Kennzahlen zur Aussagekraft einzelner ähnlicher bzw. abhängiger Tests keine verlässliche Aussage über die diagnostische Genauigkeit von Testkombinationen getätigt werden kann, so ist es doch realistisch anzunehmen, dass Testkombinationen einen diagnostischen Mehrwert bieten. Diesen gilt es allerdings explizit in Primärstudien zu ermitteln. 

Ein LR-Chaining bei sequenziellem Einsatz von einem manuellen Test und MRT wirkt für mich plausibel.

Conclusio und Tipps für die Praxis

Der Lachman Test kann bei Verdacht auf eine VKB-Verletzung eingesetzt werden (Solomon et al., 2001; Jackson et al., 2003; Scholten et al., 2003; Benjaminse et al., 2006; van Eck et al., 2013; Leblanc et al., 2015; Huang et al., 2016; Decary et al., 2017; Koster et al., 2018; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022).

Basierend auf den Likelihood Ratios aus den oben genannten Literaturarbeiten ergeben sich folgende Richtwerte: Ein positives Ergebnis beim Lachman Test erhöht die Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer VKB-Ruptur um rund 35%; ein negatives Ergebnis beim Lachman Test verringert die Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer VKB-Ruptur um rund 30% (Solomon et al., 2001; Jackson et al., 2003; Scholten et al., 2003; Benjaminse et al., 2006; van Eck et al., 2013; Leblanc et al., 2015; Huang et al., 2016; Decary et al., 2017; Koster et al., 2018; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022). Diese Richtwerte können aus meiner Sicht unter folgenden Konditionen angenommen werden: (1) prä-Test Wahrscheinlichkeit zwischen 10-90%, d.h. Anamnese deutet auf VKB-Verletzung hin, (2) wacher Patient/ wache Patientin, (3) Verdacht auf akute oder post-akute VKB-Verletzung, (4) Verdacht auf partielle oder komplette Ruptur, (5) kein Vorliegen von ausgeprägten multi-ligamentären Begleitverletzungen am Kniegelenk.

Wenn möglich, den Test mit genauer Anamnese (Solomon et al., 2001; Wagemakers et al., 2010; Carey & Shea, 2015) und anderen VKB-Tests kombinieren (Swain et al., 2014; Tanaka et al., 2022).

Ist der Test schwierig auszuführen, sollte auf andere VKB-Tests ausgewichen werden: z.B. Lever sign Test (Reiman et al., 2018; Abruscato et al., 2019) oder vordere Schublade;

Immer zuerst die nicht-betroffene Seite als Referenz testen (Schraeder et al., 2010);

An mögliche Auswirkungen von Begleitverletzungen auf die Kniestabilität denken: v.a. Verletzungen an Seitenbändern und hinterem Kreuzband sind zu beachten;

Es muss davon ausgegangen werden, dass die Testgenauigkeit von der Fähigkeit und Erfahrung des Testers sowie von individuellen Merkmalen des/der Getesteten beeinflusst wird; die oben ermittelten Werte zur Testgenauigkeit können somit nur einen groben Anhaltspunkt für das eigene Clinical reasoning bieten.

Literatur

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