Der Lachman Test - Klinische Anwendung und Ergebnisinterpretation

Um eine Person mit Kniegelenksbeschwerden effektiv untersuchen zu können, braucht es ein bestmögliches Verständnis für die diagnostische Güte typischer manueller Spezialtests. Diese Einsicht hat mich dazu motiviert, mich auf die entsprechende Fachliteratur einzulassen. Nachfolgend möchte ich meine gewonnenen Erkenntnisse zum Lachman Test zusammenfassen.

Zu Beginn möchte ich festhalten, dass ich kein Statistiker, Forscher oder besonders erfahrener Spezialist auf dem Gebiet der manuellen Diagnostik am Kniegelenk bin. Ich bin Physiotherapeut mit orthopädischem Schwerpunkt und ich recherchiere aktuell zu Diagnostik und Physiotherapie bei verschiedenen Kniegelenksproblematiken. Dieser Text ist mein Versuch, diagnostische Kennzahlen aus der aktuellen Sekundärliteratur mit den mir zur Verfügung stehenden Ressourcen pragmatisch aufzuarbeiten und praktisch anwendbar zu machen. Er stellt keine systematische oder vollständige Analyse dar.

Um Literatur zur Güte von klinischen Tests verstehen zu können, braucht es ein paar Grundbegriffe. Dazu gehören: Validität, Sensitivität (Sn.), Spezifität (Sp.), Positive Predictive Value (PPV) oder Positiver Vorhersagewert, Negative Predictive Value (NPV) oder Negativer Vorhersagewert, Positive Likelihood Ratio (LR+), Negative Likelihood Ratio (LR-), Reliabilität, Kappa Wert (k) und ein paar mehr. Diese Begriffe sind online vielerorts auf Englisch und Deutsch besser erklärt, als ich es hier in diesem Rahmen könnte.

Der Test

Der Lachman Test testet die translatorische Stabilität des Kniegelenks bei anteriorem Verschub der Tibia gegen den Femur in ca. 20-30° Knieflexion - zumindest in der heute gängigsten Version (Bronstein & Schaffer, 2017). Der Test soll dadurch Aufschluss über eine mögliche Verletzung des vorderen Kreuzbandes (VKB) geben. 

Detaillierte Instruktionen zur Ausführung des Lachman Tests sind schnell in Fachliteratur oder im Internet gefunden. Speziell kann ich folgende Quellen empfehlen: LaPrade (2012), Physiotutors (2016), The Knee Resource (2017), Bronstein und Schaffer (2017) und Koster et al. (2018).

Ein positives Testergebnis

Der Lachman Test ist positiv, wenn ein exzessives anteriores Gleiten der Tibia gegen den Femur im Seitenvergleich festgestellt werden kann oder wenn dieses Gleiten im Seitenvergleich einen deutlich weniger festen Endpunkt aufweist (Bronstein & Schaffer, 2017).

Der Vollständigkeit halber möchte ich darauf hinweisen, dass der Lachman Test auch mit einem Arthrometer durchgeführt werden kann, wodurch eine genauere Einteilung der Knie-Laxität in Unterstufen möglich wird (Bronstein & Schaffer, 2017). Soweit nachverfolgbar, wird in der unten beleuchteten Literatur hauptsächlich die diagnostische Aussagekraft des rein manuellen Lachman Tests ermittelt (keine Arthrometrie). Nicht alle Arbeiten sprechen diesen Umstand aber explizit an (z.B.: Jackson et al., 2003; Scholten et al., 2003; Swain et al., 2014; Leblanc et al., 2015; Huang et al., 2016; Decary et al., 2017 tun dies nicht).

 Diagnostische Genauigkeit des Lachman Tests

Decary et al. (2017)

Um die Frage nach der diagnostischen Genauigkeit des Lachman Tests effizient zu adressieren, empfiehlt sich zuallererst ein Blick auf die sehr umfangreiche Arbeit von Decary und Kollegen aus dem Jahr 2017. Diese Übersichtsarbeit untersucht insgesamt sechs systematische Reviews und Metaanalysen (SRs/MAs) mit Daten zur diagnostischen Genauigkeit des Lachman Tests. Die SRs und MAs sind mit dem AMSTAR Tool bewertet (AMSTAR 2 hatten die Autoren bei dem Verfassen ihrer Studie noch nicht zur Verfügung): Solomon et al. (2001) [AMSTAR rating 3/11], Jackson et al. (2003) [rating 2/11], Scholten et al. (2003) [rating 6/11], Benjaminse et al. (2006) [rating 8/11], van Eck et al. (2013) [rating 6/11] und Leblanc et al. (2015) [rating 7/11]. Fünf dieser Arbeiten nutzen Arthroskopie oder MRT als Referenzstandard, die Studie von Jackson und Kollegen erlaubt Arthroskopie, MRT, Röntgen oder klinische Diagnose als Referenz. Die einzelnen SRs und MAs unterscheiden sich deutlich in Bezug auf die Inklusions- und Exklusionskriterien (z.B: akute vs. chronische VKB-Verletzung, Begleitverletzungen, Unterscheidung zwischen Partial- und Komplettrupturen, etc.).

Die Metaanalyse von Benjaminse et al. (2006) erreicht mit einem Rating von 8/11 Punkten die höchste Punktzahl in der Qualitätsbewertung. Die Autorengruppe ermittelt für den Lachman Test, bei Exkludieren von anästhesierten Probanden, die beste Sn. und Sp. von allen untersuchten VKB-Tests im akuten Setting (gepoolte Sn. akut 94% [95% CI, 91-96] und gepoolte Sp. akut 97% [95% CI, 93-99] bei wachen Probanden) und kann auch im Gesamtergebnis (akute + chronische Verletzungen) eine gute Sn. und Sp. für den Test nachweisen (gepoolte Sn. 85% [95% CI, 83-87] und gepoolte Sp. 94% [95% CI, 92-95] bei wachen Probanden). Der Lachman Test erreicht in Benjaminse et al. bei wachen Probanden im Gesamtergebnis von allen VKB-Tests auch die höchste LR+ und niedrigste LR- (jeweils 10,2 [95% CI: 4,6-22,7] und 0,20 [95% CI: 0,10-0,30]). In der Analyse werden Daten von Probanden mit Partialrupturen, Komplettrupturen und Begleitverletzungen zusammengefasst.

Allgemein variieren errechnete Sn. Punktschätzer in allen von Decary et al. untersuchten SRs/MAs zwischen 81-89% und Sp. Punktschätzer zwischen 81-100%. Die LR+ Punktschätzer aller sechs untersuchten Übersichtsarbeiten variieren stark (4,5-42,0), während die LR- Punktschätzer deutlich enger beisammen liegen (0,10-0,22). Es scheint, als hätten Decary et al. (2017) nur Daten von Testungen an wachen Probanden in ihrer Arbeit ausgewertet, dieser Umstand wird von den Autoren aber nicht explizit angesprochen. Die Arbeiten von Jackson et al. (2003) und Scholten et al. (2003) lassen dieses relevante Detail ebenfalls unerwähnt.

Neben den oben ausgewerteten SRs und MAs konnte ich in meinen Recherchen noch eine Reihe weiterer relevanter Übersichtsarbeiten aus den letzten Jahren finden. Diese sind nachfolgend qualitativ aufgearbeitet. 

Swain et al. (2014)

Eine SR zur Genauigkeit von VKB-Tests von Swain et al. aus dem Jahr 2014 ist nicht in der Analyse von Decary und Kollegen inkludiert. Swain et al. (2014) argumentieren, dass die von ihnen gefundene Literatur zu heterogen für eine MA ist und berechnen keine gepoolten Daten. Neun passende Studien mit Ergebnissen zum Lachman Test sind in der Übersichtsarbeit ausgewertet. Arthroskopie, Arthrotomie und MRT sind Referenzstandards. Laut QUADAS-2 Queckliste erreicht nur eine der Arbeiten ein niedriges Verzerrungsrisiko. Daten von Probanden mit bekannten oder unklaren Begleitverletzungen werden mit ausgewertet. Ebenso sind Ergebnisse von Untersuchungen an anästhesierten Personen in der Analyse eingeschlossen. In der Arbeit wird nicht zwischen akuten und chronischen Verletzungen differenziert. Swain et al. exkludieren jedoch Literatur, in der ein entscheidender Teil der Population bereits vor Anwendung des Indextests eine VKB-Ruptur mittels Referenztest diagnostiziert bekommen hatte. Die analysierten Arbeiten beschreiben für die LR+ des Lachman Tests Werte zwischen 1,4-102,0 und für die LR- Werte zwischen 0,02-0,52. Swain et al. berichten von einem Trend zu besseren LRs in Studien mit höherem Verzerrungsrisiko. 

Die Arbeit mit dem niedrigsten Verzerrungsrisiko und gleichzeitig die einzige Studie im Primär-Setting, Wagemakers et al. (2010), liefert folgende Zahlen: LR+ für Partial- und Komplettrupturen 1,5 [95% CI: 1,2-2,0] und LR- für Partial- und Komplettrupturen 0,42 [95% CI: 0,19-0,95]); LR+ für Komplettrupturen 1,4 [95% CI: 1-1,9] und LR- für Komplettrupturen 0,52 [95% CI: 0,22-1,26]). 

Swain et al. kritisieren die untersuchte Primärliteratur sowie frühere SRs/MAs als methodisch fehlerhaft. Sie sprechen sich gegen einen nachweisbaren Nutzen von isolierten VKB-Tests aus und empfehlen mehr Forschung zu effektiven Kombinationen verschiedener Tests.

Huang et al. (2016)

Eine SR und MA von Huang et al. (2016) versucht, mit einer breit angelegten Literaturrecherche, einen besonders fundierten Blick auf die Primärliteratur zu der gleichen Thematik zu ermöglichen. Letztendlich inkludieren die Autoren 14 Studien in ihrer Arbeit. Nur zwei davon sind nicht in den anderen hier vorgestellten SRs/MAs enthalten: Kim und Kim (1995) sowie Nickinson et al. (2010). Nur die Arbeit von Nickinson et al. (2010) wird mit ausgewertet. Die Studienqualität wird auch in diesem Fall mit dem QUADAS-2 Tool bewertet. Wieder sind Arthroskopie, Arthrotomie und MRT Referenzstandards. Nur Ergebnisse von Tests an Probanden mit isolierten VKB-Rupturen sind analysiert. Akute und chronische Verletzungen werden gepoolt ausgewertet. Die Autoren formulieren für mich nicht eindeutig, ob nur Daten von wachen Probanden ausgewertet sind (Huang et al., 2016, S.30). Es kann nur erahnt werden, dass die diagnostische Aussagekraft bei Vorliegen von Partial- und Komplettrupturen zusammengefasst wird.

In Bezug auf die diagnostische Genauigkeit des Lachman Tests kommen Huang und Kollegen zu folgenden Ergebnissen: Der Lachman Test bietet eine höhere Sn. als die vordere Schublade und der Pivot shift Test (gepoolte Sn. Lachman 87% [95% CI: 84–90%]), eine ähnliche Sp. wie die vordere Schublade (gepoolte Sp. Lachman 91% [95% CI: 89–93%]), aber niedrigere Sp. als der Pivot shift Test (gepoolte Sp. Pivot shift 98% [95% CI: 95–99%]). Die LR+ und LR- des Lachman Tests  erreichen in dieser Analyse jeweils 7,68 [95% CI: 3,01–19,60] und 0,17 [95% CI: 0,11–0,25].

Koster et al. (2018)

In einer narrativen Review aus dem Jahr 2018 beschreiben Koster et al. den Lachman Test als den VKB-Test mit der höchsten Validität und damit als Test erster Wahl. Den Autoren nach, ist der Lachman Test in insgesamt neun Übersichtsarbeiten der vorderen Schublade in Bezug auf die diagnostische Genauigkeit überlegen und besonders wertvoll für den Ausschluss einer VKB-Ruptur.  

Sokal et al. (2022)

In einer rezent veröffentlichten Übersichtsarbeit zur Genauigkeit von VKB-Tests kritisieren Sokal et al. (2022) die Methodik früherer MAs zu der gleichen Thematik und versuchen, mit einer bivariaten diagnostischen random-effects MA, hochwertigere Ergebnisse zu erhalten. 24 Arbeiten werden dabei von den Autoren analysiert, wobei auch in diesem Fall die Studienqualität mit dem QUADAS-2 Tool bewertet wird. Arthroskopie, Arthrotomie und MRT sind Referenzstandards. Studien an Probanden unter Anästhesie oder mit multiplen Knieverletzungen sind von dieser Review ausgeschlossen. Daten aus arthrotomiegestützten Testverfahren werden nicht für die Berechnung der Indextest-Genauigkeit benutzt. 

Die Ergebnisse bei Anwendung des bivariaten Modells zeigen nach Sokal et al. eine reduzierte diagnostische Genauigkeit des Lachman Tests im Vergleich zu Werten aus früheren Übersichtsarbeiten bei Zusammenfassen von Testergebnissen an Probanden mit Partialrupturen, Komplettrupturen, akuten Verletzungen und post-akuten Verletzungen: Sn. 81% [95% CI: 73–87]; Sp. 85% [95% CI: 73–92]; LR+ 5,72 [95% CI: 2,82-10,80]; LR- 0.24 [95% CI: 0,15-0,35]. Sokal et al. (2022) berechnen damit eine ähnliche diagnostische Genauigkeit für den Lachman Test und die vordere Schublade. Das Lever sign zeigt in der bivariaten Analyse in der gleichen Kohorte überlegene Werte (Sn. 83% [95% CI, 68–92], Sp. 91% [95% CI, 83–95]; LR+ 9,66 [95% CI, 5,01-17,30]; LR- 0,18 [95% CI 0,09-0,34]). 

Interessant sind noch Ergebnisse aus der univariaten Analyse und aus unterschiedlichen Subgruppenanalysen, welche ebenfalls von den Autoren durchgeführt wurden. Univariate Analyse für Partialrupturen, Komplettrupturen, akute Verletzungen und post-akute Verletzungen: Sn. 85% [95% CI: 77–91]; Sp. 93% [95% CI: 77–98]; LR+ 2,72 [95% CI: 1,97-3,77]; LR- 0,27 [95% CI: 0,20-0,36]; bivariate Analyse akute und post-akute Verletzungen bei Komplettrupturen: Sn. 68% [95% CI: 54–79]; Sp. 79% [95% CI: 51–93]; LR+ 3,73 [95% CI: 1,45-9,12]; LR- 0,43 [95% CI: 0,29-0,62]; bivariate Analyse post-akute Verletzungen Partial- und Komplettrupturen: Sn. 70% [95% CI: 57–80]; Sp. 77% [95% CI: 53–91]; LR+ 3,31 [95% CI: 1,55-6,98]; LR- 0,41 [95% CI: 0,27-0,57].

Tanaka et al. (2022)

In einer weiteren SR und MA zur diagnostischen Genauigkeit von VKB-Tests versuchen Tanaka et al. (2022) die Testgenauigkeit im Akut-Setting (Verletzung nicht älter als 6 Wochen) zu ermitteln. MRT und Arthroskopie werden als Referenzstandards akzeptiert. Insgesamt werden 8 Arbeiten mit dem QUADAS-2 Tool bewertet und analysiert. Daten von Untersuchungen an Probanden mit Gonarthrose, diagnostizierter Laxität und Meniskusverletzungen sind nicht analysiert. Arthrometrie ist als weiteres Ausschlusskriterium angegeben, zumindest eine Studie mit anästhesierten Probanden ist aber in der Analyse inkludiert. Daten von Probanden mit Partial- und Komplettrupturen sind  gepoolt. 

Für den Lachman Test ermitteln die Autoren folgende Ergebnisse: Sn. 79% [95% CI: 74 – 83]; Sp. 91% [95% CI: 87–94]; LR+ 7,63 [95% CI: 2,52-23,11]; LR- 0,23 [95% CI: 0,10-0,52]. Der Lever sign Test erreicht eine minimal niedrigere LR- (LR- 0,21 [95% CI: 0,11-0,40]) und der Pivot shift Test eine deutlich höhere LR+ (LR+ 11,60 [95% CI: 5,31-25,33]). Die Autoren empfehlen deswegen den Lever sign Test für den Ausschluss einer VKB-Ruptur und den Pivot shift Test für das Bestätigen einer Ruptur. Die Autoren diskutieren allerdings, dass eine Kombination aus allen vier gängigen VKB-Tests (vordere Schublade, Lachman Test, Pivot shift Test und Lever sign Test) die diagnostische Genauigkeit der physischen Untersuchung weiter verbessern könnte.

Huang et al. (2022)

In der neuesten SR und MA zu der Thematik untersuchen Huang und Kollegen die Güte verschiedener manueller Tests in der Diagnostik von VKB-Verletzungen. MRT und Arthroskopie sind laut Abstract erwünschte Referenzstandards, nicht alle eingeschlossenen Arbeiten erfüllen diese Vorgaben. Es werden - soweit für mich ersichtlich ohne explizite Begründung - nur Arbeiten mit Veröffentlichung zwischen dem 1.Jänner 2010 und dem 1.Mai 2021 inkludiert. Ob und wie Daten von wachen und anästhesierten Probanden, von Testungen mittels Arthrometer, von Testungen an Probanden mit Begleitverletzungen, akuten oder chronischen Verletzungen sowie mit Komplett- oder Partialrupturen zusammengefasst werden, wird für mich nicht nachvollziehbar beschrieben. Die Studienqualität wird mit dem QUADAS-2 Tool bewertet. Es sind 16 Artikel mit Daten zum Lachman Test ausgewertet.

Folgende Kennzahlen ergeben sich für den Lachman Test: Sn. 76% [95% CI: 73-78], Sp. 89% [95% CI: 87-91], LR+ 5,65 [95% CI: 4,05-7,86], LR- 0,28 [95% CI: 0,23-0,36]. 

Reliabilität des Lachman Tests

Anschließend möchte ich noch zwei relativ neue Übersichtsarbeiten zur Reliabilität von VKB-Tests ansprechen.

Decary et al. (2016)

Eine SR aus dem Jahr 2016 von Decary und Kollegen untersucht unter anderem die Reliabilität des Lachman Tests. Daten aus neun adäquaten Primärstudien an Probanden mit post-akuten Knieverletzungen werden ausgewertet. Die Studienqualität wird mittels QAREL-Checkliste bewertet. Es wird nicht zwischen Partial- und Komplettrupturen differenziert. Untersuchungen an Probanden mit Begleitverletzungen werden von der Review nicht explizit ausgeschlossen. Daten von Lachman Tests unter Zuhilfenahme von Arthrometrie werden nicht mit ausgewertet. Ob Daten rein von Tests an wachen Probanden stammen, wird nicht angesprochen.

Die Autoren berichten, dass der Lachman Test auf Basis von Studien mit moderater bis exzellenter Qualität als reliabel angesehen werden kann (Intra-rater Reliabilität: k=0,33-0,51 in einer hochqualitativen Studie; k=0,29 in einer Studie mit niedriger Qualität; inter-rater Reliabilität: k=0,19-0,93 in insgesamt fünf Studien; k=0,19-0,42, k=0,60-0,81, k=0,42-0,72 in den drei Studien mit der höchsten Qualität). Für Decary et al. (2016) lässt sich auf Basis der erhaltenen Daten auch argumentieren, dass eine steigende Erfahrung von Testern mit verbesserter Reliabilität bei VKB-Tests korreliert.

Lange et al. (2015)

In einer etwas älteren systematischen Übersichtsarbeit zu dem gleichen Thema ermitteln Lange et al. (2015) auf Basis von nur einer Arbeit mit ausreichender Qualität laut der QAREL-Checkliste (Cooperman et al., 1990) eine moderate Intra-rater Reliabilität für den Lachman Test. Die inter-rater Reliabilität kann damals nicht ermittelt werden. Ergebnisse aus Tests mittels Arthrometrie und aus Untersuchungen an anästhesierten Probanden sind von dieser Review ausgeschlossen. In der Analyse sind allerdings Testergebnisse von Personen mit akuten und chronischen Verletzungen, partiellen und kompletten VKB-Rupturen sowie von Probanden mit Begleitverletzungen am Knie zusammengefasst.

Bedeutung für den klinischen Alltag

Auch wenn dieser Beitrag keine systematische oder gar vollständige Analyse der existierenden Literatur darstellt und meine Statistikkenntnisse fairerweise als amateurhaft beschrieben werden müssen, so würde ich für mich an dieser Stelle doch ein paar vertretbare Schlüsse für das eigene klinische Handeln ziehen.

Vorweg möchte ich ansprechen, dass die beleuchteten Arbeiten unterschiedliche Inklusions- und Exklusionskriterien anwenden und somit unterschiedliche Kohorten untersuchen. Deutliche Variation gibt es im Umgang mit folgenden Faktoren: (1) vergangene Zeit seit Trauma, (2) Partialrupturen, (3) Begleitverletzungen und (4) Anästhesie. Versucht man trotzdem eine möglichst allgemeingültige und universell anwendbare Handlungsgrundlage zu formulieren, so kann folgende Aussage getätigt werden: Daten aus einer Vielzahl von Übersichtsarbeiten ab 2001 sprechen für einen klinischen Einsatz des Lachman Tests bei Verdacht auf eine akute sowie nicht-akute VKB-Verletzung mit oder ohne Begleitverletzungen am Kniegelenk (Solomon et al., 2001; Jackson et al., 2003; Scholten et al., 2003; Benjaminse et al., 2006; van Eck et al., 2013; Leblanc et al., 2015; Huang et al., 2016; Decary et al., 2017; Koster et al., 2018; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022). Bei Einteilung nach Jaeschke et al. (1994) lassen die Ergebnisse aus den meisten untersuchten Arbeiten dabei auf einen moderaten bis hohen Shift von prä- zu post-Test Wahrscheinlichkeit bei einem positiven Testergebnis schließen. Alle besprochenen Arbeiten lassen hingegen bei einem negativen Testergebnis einen moderaten bis kleinen Shift von prä- zu post-Test Wahrscheinlichkeit erwarten (erneut bei einer Einteilung nach Jaeschke et al., 1994). In Übersichtsarbeiten mit Subgruppenanalysen zur Testgenauigkeit bei akuten und/oder post-akuten Verletzungen zeigt der Lachman Test eine tendenziell bessere diagnostische Genauigkeit bei akuten Verletzungen (Benjaminse et al., 2006; Sokal et al., 2022). Liegen massive Begleitverletzungen am Kniegelenk und folglich eine ausgeprägte multidirektionale Instabilität vor, könnte die Aussagekraft jedes VKB-Tests aus meiner Sicht verändert sein.

Die Test Reliabilität ist bei weitem nicht so gut erforscht wie die Testgenauigkeit, die Ergebnisse aus Decary et al. (2016) weisen aber in Richtung einer suffizienten Reliabilität.

Wie können diese Erkenntnisse klinisch anwendbar gemacht werden? 

Ohne großen Rechenaufwand lässt sich der Durchschnitt aus den oben genannten LRs schätzen und mit Hilfe einer Faustregel von McGee (beschrieben in McGee, 2002) grob in eine prozentuale Veränderung von prä- zu post-Test Wahrscheinlichkeit umlegen. 

Auf Basis der besprochenen Literatur ergeben sich bei Testung von wachen PatientInnen mit akuter oder post-akuter VKB-Verletzung, Partial- oder Komplettruptur, ohne außergewöhnlich ausgeprägte multidirektionale Instabilität am Kniegelenk folgende pragmatische Richtwerte: Ein positives Ergebnis beim Lachman Test erhöht die Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer VKB-Ruptur um rund 35%; ein negatives Ergebnis beim Lachman Test verringert die Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer VKB-Ruptur um rund 30%. Diese Werte sind bewusst grob geschätzt und können nur als Anhaltspunkte im Clinical reasoning Prozess dienen. Die Qualität der einzelnen Literaturarbeiten wird bei diesen Schätzwerten nicht berücksichtigt. Zu erwähnen sei an dieser Stelle auch, dass bei der Faustregel nach McGee (2002) ein durchschnittlicher Fehler von 4% und maximaler Fehler von 10% bei prä-Test Wahrscheinlichkeiten zwischen 10% - 90% in Kauf genommen werden.

Wie schneidet der Lachman Test im Vergleich zu anderen VKB-Tests ab?

Der Lachman Test könnte der vorderen Schublade in Bezug auf die diagnostische Genauigkeit bzw. Validität leicht überlegen sein (Huang et al., 2016; Decary et al., 2017; Koster et al., 2018; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022, Huang et al., 2022). Der Lever sign Test schneidet in den neuesten drei Metaanalysen zwei Mal besser als (Sokal et al., 2022, Huang et al., 2022) und einmal ungefähr gleich gut (Tanaka et a., 2022) wie der Lachman Test ab. Um eine VKB-Ruptur zu bestätigen, ist der Pivot shift Test nach jetzigem Wissensstand wahrscheinlich diagnostisch effektiver als der Lachman Test (Huang et al., 2016; Decary et al., 2017; Koster et al., 2018; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022).

Kann man die diagnostische Aussagekraft von Testkombinationen aus der diagnostischen Aussagekraft von einzelnen VKB-Tests errechnen?

Aus dem vorherigen Absatz geht hervor, dass neben dem Lachman Test auch andere VKB-Tests diagnostisch wertvoll sein können. Demnach ist es plausibel, dass eine VKB-Testbatterie noch effektiver als ein einzelner Test sein könnte. In Fachartikeln findet man immer wieder den Vorschlag, bei sequenzieller Nutzung von Tests, LRs in Ketten zu verwenden (“chaining”), wobei dabei die post-Test Wahrscheinlichkeit von Test 1 zur prä-Test Wahrscheinlichkeit von Test 2 wird, die post-Test Wahrscheinlichkeit von Test 2 zur prä-Test Wahrscheinlichkeit von Test 3, usw. (Davidson, 2002; Grimes & Schulz, 2005). Intuitiv könnte man nun meinen, dass bei einer sequenziellen Durchführung von Lachman Test, vorderer Schublade und Pivot shift Test, basierend auf den jeweiligen LRs der einzelnen Tests aus der entsprechenden Fachliteratur, die kombinierte diagnostische Aussagekraft errechnet werden kann. Von diesem Vorgehen muss aber abgeraten werden, da die etablierten manuellen VKB-Tests alle mehr oder weniger dasselbe Phänomen bzw. Symptom erheben: Knieinstabilität. Nach Jaeschke et al. (1994) kann ein schlichtes “Aneinanderketten” von LRs nur dann angewendet werden, wenn es sich nicht um “sehr ähnliche” Tests handelt. Haynes et al. (2006) meinen dazu, dass der diagnostische Mehrwert von Testkombinationen davon abhängig ist, ob die Tests die gleichen oder unterschiedliche bzw. unabhängige Aspekte einer Erkrankung testen (S. 287). Gallagher (1998) hält es für vernünftig, dem “LR-chaining” mit einer gewissen Skepsis gegenüber zu treten. Er bespricht eine Vorgehensweise, bei der LRs nur dann kombiniert werden, wenn die einzelnen Tests auf unterschiedlichen Manifestationen einer Pathologie beruhen (S.395-396). 

Auch wenn aus den Kennzahlen zur Aussagekraft einzelner ähnlicher bzw. abhängiger Tests keine verlässliche Aussage über die diagnostische Genauigkeit von Testkombinationen getätigt werden kann, so ist es doch realistisch anzunehmen, dass Testkombinationen einen diagnostischen Mehrwert bieten. Diesen gilt es allerdings explizit in Primärstudien zu ermitteln. 

Ein LR-Chaining bei sequenziellem Einsatz von einem manuellen Test und MRT wirkt für mich plausibel.

Conclusio und Tipps für die Praxis

Der Lachman Test kann bei Verdacht auf eine VKB-Verletzung eingesetzt werden (Solomon et al., 2001; Jackson et al., 2003; Scholten et al., 2003; Benjaminse et al., 2006; van Eck et al., 2013; Leblanc et al., 2015; Huang et al., 2016; Decary et al., 2017; Koster et al., 2018; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022).

Basierend auf den Likelihood Ratios aus den oben genannten Literaturarbeiten ergeben sich folgende Richtwerte: Ein positives Ergebnis beim Lachman Test erhöht die Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer VKB-Ruptur um rund 35%; ein negatives Ergebnis beim Lachman Test verringert die Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer VKB-Ruptur um rund 30% (Solomon et al., 2001; Jackson et al., 2003; Scholten et al., 2003; Benjaminse et al., 2006; van Eck et al., 2013; Leblanc et al., 2015; Huang et al., 2016; Decary et al., 2017; Koster et al., 2018; Sokal et al., 2022; Tanaka et al., 2022; Huang et al., 2022). Diese Richtwerte können aus meiner Sicht unter folgenden Konditionen angenommen werden: (1) prä-Test Wahrscheinlichkeit zwischen 10-90%, d.h. Anamnese deutet auf VKB-Verletzung hin, (2) wacher Patient/ wache Patientin, (3) Verdacht auf akute oder post-akute VKB-Verletzung, (4) Verdacht auf partielle oder komplette Ruptur, (5) kein Vorliegen von ausgeprägten multi-ligamentären Begleitverletzungen am Kniegelenk.

Wenn möglich, den Test mit genauer Anamnese (Solomon et al., 2001; Wagemakers et al., 2010; Carey & Shea, 2015) und anderen VKB-Tests kombinieren (Swain et al., 2014; Tanaka et al., 2022).

Ist der Test schwierig auszuführen, sollte auf andere VKB-Tests ausgewichen werden: z.B. Lever sign Test (Reiman et al., 2018; Abruscato et al., 2019) oder vordere Schublade;

Immer zuerst die nicht-betroffene Seite als Referenz testen (Schraeder et al., 2010);

An mögliche Auswirkungen von Begleitverletzungen auf die Kniestabilität denken: v.a. Verletzungen an Seitenbändern und hinterem Kreuzband sind zu beachten;

Es muss davon ausgegangen werden, dass die Testgenauigkeit von der Fähigkeit und Erfahrung des Testers sowie von individuellen Merkmalen des/der Getesteten beeinflusst wird; die oben ermittelten Werte zur Testgenauigkeit können somit nur einen groben Anhaltspunkt für das eigene Clinical reasoning bieten.

Literatur

Abruscato, K., Browning, K., Deleandro, D., Menard, Q., Wilhelm, M., & Hassen, A. (2019). DIAGNOSTIC ACCURACY OF THE LEVER SIGN IN DETECTING ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT TEARS: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS. International journal of sports physical therapy, 14(1), 2–13.

Benjaminse, A., Gokeler, A., & van der Schans, C. P. (2006). Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: a meta-analysis. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 36(5), 267–288. https://doi.org/10.2519/jospt.2006.2011

Bronstein, R. D., & Schaffer, J. C. (2017). Physical Examination of Knee Ligament Injuries. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 25(4), 280–287. https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-15-00463

Carey, J. L., & Shea, K. G. (2015). AAOS Clinical Practice Guideline: Management of Anterior Cruciate Ligament Injuries: Evidence-Based Guideline. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 23(5), e6–e8. https://doi.org/10.5435/JAAOS-D-15-00095

Cooperman, J. M., Riddle, D. L., & Rothstein, J. M. (1990). Reliability and validity of judgments of the integrity of the anterior cruciate ligament of the knee using the Lachman's test. Physical therapy, 70(4), 225–233. https://doi.org/10.1093/ptj/70.4.225

Davidson M. (2002). The interpretation of diagnostic test: a primer for physiotherapists. The Australian journal of physiotherapy, 48(3), 227–232. https://doi.org/10.1016/s0004-9514(14)60228-2

Décary, S., Ouellet, P., Vendittoli, P. A., Roy, J. S., & Desmeules, F. (2017). Diagnostic validity of physical examination tests for common knee disorders: An overview of systematic reviews and meta-analysis. Physical therapy in sport : official journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 23, 143–155. https://doi.org/10.1016/j.ptsp.2016.08.002

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